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膀胱炎

2020年03月15日【健康號】吳玉偉閱讀 11508

膀胱炎與尿道炎統(tǒng)稱為下尿路感染，可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染。急性膀胱炎(acute cystitis)是非特異性細(xì)菌感染引起的膀胱壁急性炎癥性疾病，為泌尿系常見病。其特點(diǎn)為發(fā)病急，伴嚴(yán)重膀胱刺激征而全身反應(yīng)輕微。正常膀胱具有尿液抗菌、黏膜抗菌、尿液機(jī)械沖洗以及膀胱頸括約肌、尿道外括約肌阻菌等防御措施，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌能否繁殖，取決于膀胱黏膜的防御能力、病菌數(shù)量和毒性以及下尿路排出的通暢性。致病菌以革蘭陰性桿菌多見，常為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、變形桿菌屬等。革蘭陽性球菌(金葡菌、鏈球菌屬為主)少見，可為混合感染。感染途徑以上行感染為主。少有下行感染，血行、淋巴感染或鄰近組織感染直接蔓延極少見。

一.急性膀胱炎

1.急性膀胱炎的診斷

除根據(jù)病史及體征外，需做中段尿液檢查，尿液中有膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。為及時治療，先將尿涂片行革蘭染色檢查，初步明確細(xì)菌的性質(zhì)，同時行細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和抗生素敏感試驗(yàn)，為以后治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。男病人還應(yīng)注意有無前列腺炎或良性前列腺增生。在女性應(yīng)注意有無陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室，檢查有無處女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染積膿等。

2.鑒別診斷

（1）急性腎盂腎炎也主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液檢查可有膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。但常伴有發(fā)熱等全身感染癥狀，有腰痛及腎區(qū)叩壓痛。

（2）滴蟲性膀胱炎也主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。但病人常有不潔性交史。尿道多有分泌物，且分泌物檢查可找到滴蟲。

（3）急性前列腺炎也主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，并有恥骨上疼痛。病人常有不同程度的排尿困難，且直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大伴壓痛。

（4）間質(zhì)性膀胱炎也主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，并有恥骨上疼痛。恥骨上膀胱區(qū)疼痛與壓痛尤其明顯，膀胱充盈時加劇。尿常規(guī)檢查多數(shù)正常，極少膿細(xì)胞。

（5）腺性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和血尿，B超檢查可顯示為膀胱內(nèi)占位性病變或膀胱壁增厚等非特異性征象，膀胱鏡檢查和黏膜活組織檢查可有助于鑒別。

（6）輸尿管下段結(jié)石輸尿管結(jié)石降至膀胱壁間段時也可產(chǎn)生膀胱刺激癥狀。如同時合并感染，則不易與膀胱炎鑒別。通過KUB平片及IVU可以顯示結(jié)石的部位并判斷有無合并梗阻。

3.治療

臥床休息，多飲水，避免刺激性食物，熱水坐浴或恥骨上熱敷可改善局部血液循環(huán)，減輕癥狀?？诜?a target="_blank">碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿性藥物堿化尿液，減少對尿路的刺激。黃酮哌酯鹽(泌尿靈)、顛茄、阿托品，可解除膀胱痙攣。

根據(jù)致病菌屬，選用合適的抗菌藥物。在藥敏結(jié)果之前，可選用復(fù)方磺胺甲噁甲噁甲噁唑、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物。經(jīng)治療后，病情一般可迅速好轉(zhuǎn)，尿中膿細(xì)胞消失，細(xì)胞培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。應(yīng)盡量采用短程的3天療法，避免不必要的長期用藥，以免產(chǎn)生耐藥性或增加副作用，但要加強(qiáng)預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。若癥狀不消失，尿膿細(xì)胞繼續(xù)存在，培養(yǎng)仍為陽性，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥和有感染誘因，要及時調(diào)整更合適的抗菌藥物，延長應(yīng)用時間以期達(dá)到徹底治愈。

絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加是感染的重要因素。雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可減少尿路感染的發(fā)生。

二.慢性膀胱炎

1.慢性膀胱炎的診斷，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷不難，但是，必須考慮反復(fù)發(fā)作和持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。男性應(yīng)作直腸指診了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口捫診，排除生殖道炎癥、尿道炎和結(jié)石。女性應(yīng)了解尿道口、處女膜有無畸形，有無宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等。注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。

2.鑒別診斷

（1）結(jié)核性膀胱炎凡原因未明的慢性膀胱炎癥狀長期存在并逐漸加重，都應(yīng)排除泌尿系結(jié)核菌素(tuberculin，TB)可能。一般血、膿尿明顯，可行尿沉渣或查抗酸桿菌，并行IVU檢查明確腎結(jié)核病變。

（2）間質(zhì)性膀胱炎與腺性膀胱炎有尿路刺激征，前者膀胱充盈時有劇痛，但尿液清。尿常規(guī)檢查膿細(xì)胞少，尿培養(yǎng)urine bacterial culture(－)。膀胱鏡活檢可確診。

（3）女性尿道綜合征有尿路刺激征，無發(fā)熱、腰痛，尿常規(guī)無異常，尿沉渣涂片uropsammus counting(－)，尿培養(yǎng)urine bacterial culture(－)，膀胱鏡檢cystoscopy(－)。

（4）此外尚有非細(xì)菌性前列腺炎、放射性膀胱炎等、可根據(jù)病史臨床表現(xiàn)予以鑒別。

3.治療

（1）全身支持療法注意休息，多飲水，并保證每天尿量＞2000ml。加強(qiáng)營養(yǎng)，禁食刺激性食物。

（2）找出病原，去除病因，保持排尿通暢，控制原發(fā)感染灶。

（3）抗菌藥物一般口服藥物10～14天，尿常規(guī)陰性后再予1/2量服用1～2周，再次培養(yǎng)陰性后停藥。對于反復(fù)發(fā)作的中青年女患者，可于性交前后服用抗菌藥物。

三.間質(zhì)性膀胱炎

又稱Hunner’s潰瘍，是一種少見的自身免疫性特殊類型的慢性膀胱炎，常發(fā)生于中年婦女，其特點(diǎn)主要是膀胱壁的纖維化，并伴有膀胱容量的減少。表現(xiàn)為痛性膀胱疾病，癥狀多持續(xù)1年以上。病變累及膀胱全層，黏膜腫脹、充血并可發(fā)生裂隙或潰瘍，潰瘍常位于膀胱前壁和頂部。病期多在3～5年，典型表現(xiàn)為疾病開始快速發(fā)展，以后很快穩(wěn)定下來，既使沒有進(jìn)行治療，也無明顯惡化的表現(xiàn)。

1.間質(zhì)性膀胱炎的診斷

必須根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、膀胱鏡和病理學(xué)3方面結(jié)合進(jìn)行。1987年美國制定了間質(zhì)性膀胱炎診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）白天12h排尿次數(shù)多于5次；

（2）夜尿多于2次；

（3）癥狀持續(xù)1年以上；

（4）尿動力學(xué)未發(fā)現(xiàn)逼尿肌的不穩(wěn)定性；

（5）膀胱容量小于400ml；

（6）尿急；

（7）Hunner’s潰瘍；

合并下述標(biāo)準(zhǔn)至少有兩條：

（1）膀胱充盈時疼痛、排尿后減輕；

（2）恥骨上、盆腔、尿道、陰道、或會陰疼痛；

（3）麻醉下行膀胱鏡檢查，保持膀胱在80cmH2O下1min可見膀胱黏膜淤血點(diǎn)；

（4）對膀胱鏡的耐受力下降。

（5）另外結(jié)合病理學(xué)診斷以除外與間質(zhì)性膀胱炎臨床表現(xiàn)類似的疾病。

2.治療

對間質(zhì)性膀胱炎目前尚沒有特效療法。部分患者可自行緩解，通過治療有的可使癥狀減輕，有的也可能無效。

（1）藥物治療

1）免疫抑制藥：氫化可的松每天100mg或潑尼松每天10～20mg；硫唑嘌呤100mg/d。

2）抗組胺藥：曲吡那敏50mg，4次/d。

3）肝素：可中和嗜酸性陽離子蛋白，5000U/次皮下注射，每8小時1次，兩天后改每12小時1次，用藥后12h癥狀減輕。亦可用長效肝素2萬U靜脈滴注，藉以阻斷組胺的作用。

4）硫酸戊聚糖鈉：150mg，2次/d，4～8周1療程，可補(bǔ)充膀胱黏膜缺失的氨基葡聚糖。

5）其他：維生素E 100mg口服，3次/d，4周為1療程；抗結(jié)締組織藥，氯喹250mg口服，3次/d；雌激素、阿米替林、抗膽堿藥、解痙鎮(zhèn)痛藥、鈣通道阻滯藥等。

（2）膀胱灌注藥物

1）硝酸銀：30ml，濃度由1∶5000逐漸增至1∶100，配合應(yīng)用0.5%～1%丁卡因，保留4 min后放出，可取得較好效果。

2）50%二甲亞砜(二甲基亞砜)50ml注入膀胱，每周2次，每次保留15min，配合皮質(zhì)激素效果更好。

3）在麻醉狀態(tài)下膀胱內(nèi)灌入新配制的0.4%氧氮苯磺酸鈉，在10cmH2O(0.98 kPa)壓力下用1000 ml溶液反復(fù)充分?jǐn)U張膀胱，可獲較好療效，對有輸尿管反流者忌用。

4）卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)：對膀胱容量＞80ml者應(yīng)用，可激活及調(diào)節(jié)膀胱的免疫反應(yīng)。

5）經(jīng)膀胱鏡將氫化可的松或肝素注射在潰瘍周圍，可擴(kuò)大膀胱容量、緩解癥狀。

（3）膀胱擴(kuò)張療法在麻醉下逐步擴(kuò)張。一種是向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，壓力5.89～7.85kPa，至水不能注入時，維持2～3min。另一種是插入氣囊導(dǎo)尿管，不斷向囊內(nèi)注水，維持壓力在平均動脈壓水平，維持3h，此法效果優(yōu)于前者。

（4）局部電灼或電切膀胱黏膜的局部病灶經(jīng)電灼或電切后，可緩解癥狀。

（5）手術(shù)治療對上述治療無效的患者可考慮手術(shù)治療，無膀胱攣縮患者行膀胱松解術(shù)，效果滿意。如有膀胱嚴(yán)重纖維化，容量很小，可行盲腸或回腸擴(kuò)大膀胱，可取得較好效果。對有輸尿管反流、腎積水、病變累及三角區(qū)及后尿道者應(yīng)行尿流改道術(shù)。