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晚期甲狀腺癌合理化手術(shù)方案探討

張永昶 邱偉華

目前，導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率快速上升的原因尚不清楚，檢測手段的提高能夠解釋部分原因，但是仍有多種因素與甲狀腺癌的發(fā)病密切相關(guān)，例如生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增長、不良情緒的積累等。按照專家共識和治療指南，規(guī)范、合理的以外科手術(shù)為核心的治療模式是甲狀腺癌的主要治療方法。然而，對于晚期甲狀腺癌，特別是伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部重要臟器侵犯的高度惡性腫瘤，如何選擇合理的手術(shù)方案，是非常復(fù)雜的臨床技術(shù)難題，稍有不慎，就可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。因此，如何平衡手術(shù)獲益和術(shù)后生存質(zhì)量，如何平衡徹底根治和帶瘤生存，如何平衡外科手術(shù)和術(shù)后MDT輔助治療，是眾多學(xué)者爭議的焦點。

下面和各位病友分享一個我在門診遇到的病例?；颊撸裕?3歲。因常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸前腫物3月，于2015年11月住當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院普外科病區(qū)，術(shù)前B超提示：甲狀腺左葉體積增大，形態(tài)失常。甲狀腺左葉探及2-3個略低回聲及結(jié)節(jié)，較大約57*36*50mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則。甲狀腺右葉探及多個囊實性、實性結(jié)節(jié)，大者約21*20mm。考慮甲狀腺多發(fā)實性結(jié)節(jié)及團塊，右葉囊實性結(jié)節(jié)。入院胸片示：雙肺門增大，建議CT檢查?；颊哂?015年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)+右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉增大，腫瘤約8*6cm，后至椎體，質(zhì)硬，與肌肉粘連。甲狀腺右葉大小不等囊實性結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍病理：左側(cè)甲狀腺癌，右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。手術(shù)醫(yī)生決定行左側(cè)甲狀腺切除+右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)可，于術(shù)后5天出院?；颊咝g(shù)后石蠟病理：左側(cè)甲狀腺濾泡癌（V1：5*2.5*1.5cm，V2：5*5*0.3cm），右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，間質(zhì)伴陳舊性出血及纖維組織增生。

術(shù)后患者定期密切隨訪，于2016年3月（術(shù)后4個月）B超隨訪發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。遂進一步行CT檢查提示：甲狀腺大部切除術(shù)后，氣管右旁強化結(jié)節(jié)，大小約1.0*0.6cm，傾向為殘留甲狀腺組織；術(shù)區(qū)周圍、雙側(cè)氣管食管溝、雙下頸及鎖骨上多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；雙肺散在多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，大者0.8cm，考慮為轉(zhuǎn)移；縱膈、雙肺門、心包橫隔區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者約1.5cm，考慮轉(zhuǎn)移。電子喉鏡檢查：甲狀腺癌術(shù)后，左側(cè)聲帶麻痹。

      此后，患者頸部多發(fā)腫塊逐漸增大伴局部壓痛，于2016年06月06日復(fù)查頸部B超示：頸部多個實性包塊，大者52*39mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則；雙側(cè)頸部探及多個腫大淋巴結(jié)回聲，大者34*23mm。考慮甲狀腺術(shù)后，頸部多發(fā)實性包塊，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，超聲定位下頸部腫物穿刺見癌細胞。

為進一步診治，患者特地到上海求診于邱偉華主任醫(yī)師專家門診。邱偉華主任的診斷為晚期甲狀腺癌，頸部腫瘤復(fù)發(fā)，頸部廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移，，縱膈、心包轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)?；颊呔驮\時，充滿怨氣和沮喪，認(rèn)為手術(shù)醫(yī)生水平有限，沒有根治腫瘤、沒有全切甲狀腺、沒有清掃淋巴結(jié)，無法行碘131治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

邱偉華主任耐心分析了該例患者病情，可以發(fā)現(xiàn)患者的治療過程有很多值得借鑒的地方?；颊咝g(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤非常大，出現(xiàn)廣泛局部侵潤（延伸至椎體、與肌肉粘連），冰凍病理確診為左側(cè)甲狀腺癌，且右側(cè)甲狀腺也有多發(fā)結(jié)節(jié)，因此最佳的手術(shù)方式是行甲狀腺癌擴大根治+廣泛性淋巴結(jié)清掃術(shù)（雙側(cè)甲狀腺全切+右側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃+右側(cè)頸側(cè)區(qū)II、III、IV、V區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）。然而，由于術(shù)中左甲惡性腫瘤局部侵犯非常嚴(yán)重，如果沒有高超的解剖技巧、豐富的頸部非常規(guī)區(qū)域解剖知識、精細的血管神經(jīng)剝離技術(shù)，強行施行左甲全切術(shù)，極有可能損傷脊柱椎體的椎前筋膜，造成頸部大血管撕裂和重要神經(jīng)（臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)等）的嚴(yán)重損傷，患者甚至可能術(shù)中就死于致命的大出血。在此情況下，如果不能完成左甲全切，無法達到根治性切除，那么左側(cè)中央組+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃顯然沒有任何意義。進一步分析，由于左甲腫瘤頸部侵犯嚴(yán)重，術(shù)后腫瘤進展可能極為快速，因此手術(shù)醫(yī)師為避免手術(shù)操作影響雙側(cè)喉返神經(jīng)，引起術(shù)后氣管切開，僅行右甲次全切除術(shù)，而保留右甲背側(cè)部分甲狀腺組織，顯然也是無奈之舉。綜合分析，邱偉華主任醫(yī)師認(rèn)為，當(dāng)?shù)厥中g(shù)醫(yī)師已經(jīng)在當(dāng)時技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗條件下，以最大限度保證患者生活質(zhì)量為主導(dǎo)的原則下，做出了最好的選擇。經(jīng)過邱偉華主任的耐心分析，患者豁然開讓，原本對手術(shù)醫(yī)生未能根治腫瘤的“抱怨”，化為了感激。目前該患者，進入了邱偉華主任醫(yī)師團隊的晚期甲狀腺癌臨床研究計劃，正在進行靶向藥物的實驗性治療。

甲狀腺惡性腫瘤與其他惡性腫瘤一樣，同樣會突破包膜、侵犯肌肉、氣管、食管，甚至包繞喉返神經(jīng)和侵犯甲狀旁腺等。同樣和其他惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌根治術(shù)及規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃是治療甲狀腺癌最有效最徹底的方法。然而，由于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗和技術(shù)水平限制，以及目前醫(yī)患關(guān)系的惡性循環(huán)，如何選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。

近年來，精準(zhǔn)手術(shù)的理念成為腫瘤手術(shù)治療中的新模式。精準(zhǔn)手術(shù)的理念包括：精確的術(shù)前檢查評估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精細的手術(shù)操作和精良的術(shù)后監(jiān)護。對于該例患者，術(shù)前胸片提示雙肺門增大，如果進行了CT檢查，可能會更加精確地了解腫瘤與周圍重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)前就獲得晚期甲狀腺癌診斷，可以有針對性地進行更加充分的術(shù)前準(zhǔn)備。通過精密的術(shù)前規(guī)劃，充分評估手術(shù)風(fēng)險，設(shè)計最合適的手術(shù)入路、解剖分離順序、累及重要器官（血管、神經(jīng)、椎前筋膜）的處理方法，并獲得充分的思想技術(shù)準(zhǔn)備、器械配備，特別是應(yīng)急預(yù)案。此外，手術(shù)中的操作必須非常精準(zhǔn)，避免采用常規(guī)的“撐開——切斷——結(jié)扎”方法，而僅僅采用高頻電刀鈍銳結(jié)合直接對血管和腫瘤侵犯組織進行“剝洋蔥”分層解剖，操作動作必須輕柔、靈活、精細，準(zhǔn)確判斷重要解剖標(biāo)志并分離、保護。尤其注重大血管的鞘膜解剖技術(shù)、扎實的電刀使用技巧和復(fù)雜性粘連的精細解剖技術(shù)，只有這樣，才有可能將嚴(yán)重侵犯的腫瘤從遍布血管、神經(jīng)的頸部區(qū)域完整剝離。

總之，在精準(zhǔn)手術(shù)時代，對于腫瘤的規(guī)范化手術(shù)治療不僅需要對解剖學(xué)范圍的扎實認(rèn)識，也需要手術(shù)醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的手術(shù)技巧。此外，對于術(shù)中異常情況的處理對手術(shù)醫(yī)生提出了更高的要求，不能一味追求根治性切除而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，而應(yīng)該通過術(shù)前精密的規(guī)劃，才能既完成有針對性的清掃，又減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。