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　　膽囊炎是較常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率較高。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)過(guò)，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常見(jiàn)膽石癥合并存在。膽石癥是威脅老年人健康的重要疾病之一。

　　疾病描述

　　膽囊炎是較常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率較高。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)過(guò)，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常見(jiàn)膽石癥合并存在。近年來(lái)由于現(xiàn)代化檢測(cè)技術(shù)，如B 型超聲掃描、經(jīng)纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTE)、放射性核素閃爍掃描、電子計(jì)算機(jī)X 線體層攝影(CT)、磁共振顯像(MRI)等的臨床應(yīng)用，使膽石癥、膽囊炎的發(fā)現(xiàn)逐年增多。隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，老年人中膽石癥、膽囊炎也明顯增多。老年人膽石癥、膽囊炎的發(fā)生率增加與老年人膽系解剖和生理學(xué)上發(fā)生一定變化有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，膽總管直徑也在發(fā)生變化，12 歲時(shí)直徑為6.8mm，70 歲時(shí)可為9.2mm，更重要的是膽總管末端的生理性狹窄亦隨年齡增加而更趨變窄，這使得膽汁的排放阻力增加。年齡增大，膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)出現(xiàn)膽汁淤滯，膽汁黏稠度亦增加，易產(chǎn)生膽石。以上因素可能是老年人膽石癥、膽囊炎的發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng)的基礎(chǔ)因素。急性膽囊炎患者中有膽石者約占90%以上，其發(fā)病率居外科急腹癥的第2 位，慢性膽囊炎患者中有膽石者約占70%。

　　癥狀體征

　　1.急性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎基本相同。

　　(1)癥狀：

　?、偬弁矗河疑细箘⊥椿蚪g痛，多為結(jié)石或寄生蟲(chóng)嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣，多發(fā)生在飽餐特點(diǎn)是進(jìn)食高脂食物后，多是發(fā)生在夜間，右上腹一般性疼痛，見(jiàn)于膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時(shí)，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進(jìn)展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見(jiàn)的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處，乃系膽囊炎癥刺激右膈神經(jīng)末梢和腹壁周?chē)窠?jīng)所致。

　?、趷盒?、嘔吐：是最常見(jiàn)的癥狀，如惡心、嘔吐頑固或頻繁，可造成脫水，虛脫和電解質(zhì)紊亂，多見(jiàn)于結(jié)石或蛔蟲(chóng)梗阻膽囊管時(shí)。

　　③畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱：輕型病例(炎癥為卡他型者)常有畏寒和低熱；重型病例(急性化膿壞疽型者)則可有寒戰(zhàn)和高熱，熱度可達(dá)39℃以上，并可出現(xiàn)譫語(yǔ)、譫妄等精神癥狀。

　?、茳S疸：較少見(jiàn)，如有黃疸一般程度較輕，表示感染經(jīng)淋巴管蔓延到了肝臟，造成了肝損害，或炎癥已侵犯膽總管。

　　(2)主要特征：腹部檢查可見(jiàn)右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy 征陽(yáng)性。伴膽囊積膿或膽囊周?chē)撃[者，于右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫在的膽囊。當(dāng)腹部壓痛及腹肌緊張擴(kuò)展到腹部其他區(qū)域或全腹時(shí)，則提示膽囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因膽囊管周?chē)运[、膽石壓迫及膽囊周?chē)自斐筛闻K損害，或炎癥累及膽總管，造成Oddi 括約肌痙攣和水腫、導(dǎo)致膽汁排出障礙，可出現(xiàn)輕度黃疸。如黃疸明顯加深，則表示膽總管伴結(jié)石梗阻或并發(fā)膽總管炎的可能。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭征象。血壓常偏低，甚至可發(fā)生感染性休克，此種情況尤易見(jiàn)于化膿壞疽型重癥病例時(shí)。尚可有精神萎靡、納差、乏力和便秘等。

　　(3)老年急性膽囊炎的主要特點(diǎn)：老年患者機(jī)體反應(yīng)能力弱，雖是急性炎癥，但部分患者起病較緩慢，且不典型。有的患者出現(xiàn)類似右下肺炎、心肌梗死、右側(cè)腎盂炎等胃腸道以外的癥狀。臨床表現(xiàn)如腹痛、發(fā)熱、腹部觸及腫大的膽囊及包塊，和年輕患者比，往往缺如或較輕微。即使出現(xiàn)膽囊壞疽及穿孔等合并癥，其腹部表現(xiàn)也不典型，甚至穿孔后膽囊內(nèi)容物向上流到結(jié)腸間隙，可出現(xiàn)急性闌尾炎或急性結(jié)腸憩室炎的表現(xiàn)，極易混淆診斷。但有的老患者起病急，病情變化快。膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性膽囊炎的最初臨床表現(xiàn)。老年性膽囊炎患者多伴有膽總管結(jié)石，故黃疸的發(fā)生率較高(約為59%)，且程度較青壯年患者重。另外，老年人患急性膽囊炎后，病情的演變也亦不典型。在青壯年常常依靠疼痛的輕重、體溫和白細(xì)胞的波動(dòng)去評(píng)價(jià)膽囊炎病情的變化，但在老年患者，特點(diǎn)是機(jī)體虛弱的老年患者，用這些指標(biāo)去觀察膽囊炎病情的演變是很不可靠的。掌握老年急性膽囊炎的這些特點(diǎn)對(duì)做出正確的病情判斷是非常重要的。

　　2.慢性膽囊炎

　　(1)癥狀：持續(xù)性右上腹鈍腹痛或不適感；有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀；右下肩胛區(qū)疼痛；進(jìn)食高脂或油膩食物后癥狀加重；病程長(zhǎng)，病情經(jīng)過(guò)有急性發(fā)作和緩解相交替的特點(diǎn)，急性發(fā)作時(shí)與急性膽囊炎癥狀同，緩解期有時(shí)可無(wú)任何癥狀。

　　(2)體征：膽囊區(qū)可有輕度壓痛和叩擊痛，但無(wú)反跳痛；膽汁淤積病例可捫到脹大的膽囊；急性發(fā)作時(shí)右上腹可有肌緊張，體溫正?；蛴械蜔?，偶可出現(xiàn)黃疸；病毒性膽囊炎時(shí)可有肝脾腫大。臨床檢查：發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有意義的陽(yáng)性壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)在右腹直肌外緣與肋弓的交點(diǎn)，胸椎壓痛點(diǎn)在8～10 胸椎旁，右膈神經(jīng)壓痛點(diǎn)在頸部右側(cè)胸鎖乳突肌兩下角之間。

　　疾病病因

　　膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見(jiàn)原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲(chóng)或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過(guò)程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽；膽總管末端及Oddi 括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染；全身動(dòng)脈粥樣硬化，血液黏滯度增加可加重膽囊動(dòng)脈缺血。這些病理生理變化是老年人膽囊炎膽石癥發(fā)生率較年輕人增高的原因，也是急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔更多見(jiàn)于老年患者的原因。膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學(xué)性膽囊炎(早期)；與此同時(shí)膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，當(dāng)膽腫內(nèi)壓＞5.39kPa(1375pxH2O)時(shí)，膽囊壁動(dòng)脈血流阻斷，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細(xì)菌感染，加重膽囊炎進(jìn)程，最終并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒(méi)有膽囊壁的血液循環(huán)障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因膽汁淤滯或結(jié)石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者進(jìn)而使黏膜上皮細(xì)胞的完整性發(fā)生變化引起急性膽囊炎。

　　病理生理

　　1.西醫(yī)病因病理

　　(1)急性膽囊炎：至今對(duì)本病的發(fā)病學(xué)了解仍很不夠。歷來(lái)認(rèn)為與膽囊管結(jié)石梗阻后的膽汁淤滯、黏膜損傷、膽囊缺血及細(xì)菌感染有關(guān)。

　?、倌懩夜芄Ｗ瑁和ǔＵJ(rèn)為膽囊管被結(jié)石或寄生蟲(chóng)梗阻后可引起急性膽囊炎，理由是：膽鹽刺激，膽囊壁缺血，繼發(fā)感染，胰液反流侵蝕。也有人認(rèn)為在急性膽囊炎的發(fā)病上，機(jī)械和血管的因素可能比膽鹽濃度增高所致的刺激更重要。

　?、诟腥荆喊?xì)菌感染和寄生蟲(chóng)感染。感染的細(xì)菌主要是在腸桿菌、副大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌和產(chǎn)氣桿菌等。其感染途徑有：血源性感染(細(xì)菌隨血流進(jìn)入膽囊)、膽源性感染(腸道內(nèi)細(xì)菌細(xì)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟后未被消滅感染膽囊、肝內(nèi)細(xì)菌經(jīng)淋巴管進(jìn)入膽囊)、上行性感染(膽道蛔蟲(chóng)攜帶腸內(nèi)細(xì)菌鉆入膽道引起梗阻和膽囊炎癥)、侵蝕性感染(膽囊鄰近的組織器官有炎癥時(shí)，細(xì)菌可侵蝕、蔓延到膽囊)。華支睪吸蟲(chóng)和梨形鞭毛蟲(chóng)等均可引起膽囊炎，特別是華支睪吸蟲(chóng)與膽道感染關(guān)系尤為密切。

　?、凵窠?jīng)、精神因素：凡能招致迷走神經(jīng)張力減低的因素，均有可能發(fā)生急性膽囊炎或是膽管炎發(fā)病的一個(gè)重要附加因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛、恐懼和焦慮等精神因素，可招致急性膽囊炎的發(fā)生，影響膽囊的排空導(dǎo)致膽汁淤積。

　?、芗に匾蛩兀耗懩沂湛s素能使膽汁分泌增加，膽囊收縮和膽總管括約肌松弛，以保持膽汁的正常分泌和排出。凡腸腔內(nèi)存在有膽鹽濃度升高和氨基酸、脂肪增多的因素時(shí)，膽囊可停止收縮處于擴(kuò)張狀態(tài)，于是膽汁淤積而發(fā)病；性激素：婦女在妊娠時(shí)，由于性激素的影響，膽囊排空延緩，膽囊擴(kuò)張，膽汁淤積常易發(fā)生急性膽囊炎。另外，創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后，有時(shí)可發(fā)生急性膽囊炎，這可能與出血、麻醉、發(fā)熱、進(jìn)食量少繼發(fā)感染等引起的脫水有關(guān)，因脫水可使膽汁黏稠度增加，致膽囊排空延緩。

　　(2)慢性膽囊炎：慢性膽囊炎既是有膽石發(fā)生的基礎(chǔ)，也是膽石形成后的后果。它體現(xiàn)了膽囊與結(jié)石互相影響的長(zhǎng)期過(guò)程，其機(jī)制大致同急性膽囊炎。慢性膽囊炎其病情呈慢性遷延性經(jīng)過(guò)，臨床上有反復(fù)急性發(fā)作等特點(diǎn)，本病病例遠(yuǎn)較急性膽囊炎為多。

　?、俳Y(jié)石因素：通稱結(jié)石性膽囊炎。約70%的慢性膽囊炎由此種因素引起，是因膽結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁發(fā)生炎癥所致，在此基礎(chǔ)上還可繼發(fā)細(xì)菌感染。

　?、诩?xì)菌感染：通稱細(xì)菌性膽囊炎，細(xì)菌還經(jīng)血液、淋巴或鄰近組織器官炎癥的直接蔓延，以及通過(guò)十二指腸乳頭開(kāi)口上行至膽囊等途徑而感染。

　　③病毒感染：通稱病毒性膽囊炎。常發(fā)生在患病毒性肝炎時(shí)，可能與肝炎病毒直接或間接對(duì)膽囊侵襲有關(guān)。

　?、芑瘜W(xué)因素：通稱化學(xué)性膽囊炎。因膽鹽過(guò)度濃縮或胰液消化酶反流進(jìn)入膽囊所致，常見(jiàn)于膽結(jié)石刺激導(dǎo)致肝胰壺腹括約肌痙攣時(shí)。

　?、菁纳x(chóng)因素：通稱寄生蟲(chóng)性膽囊炎。常見(jiàn)的有華支睪吸蟲(chóng)、腸梨形鞭毛蟲(chóng)，血吸蟲(chóng)和蛔蟲(chóng)等。

　?、藜毙阅懩已缀筮z而來(lái)。

　　總之，不論何種病因引起，其共同的病理特點(diǎn)是膽囊纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊因瘢痕組織收縮，而致囊腔變窄和萎縮，膽囊與周?chē)M織粘連致并發(fā)幽門(mén)梗阻等。倘炎癥侵犯膽囊管造成梗阻，膽囊亦可脹大，并可使囊壁變薄。

　　診斷檢查

　　診斷

　　1.急性膽囊炎

　　(1)多以食用油膩食物為誘因。

　　(2)突發(fā)右上腹持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發(fā)熱。

　　(3)右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲征陽(yáng)性，少數(shù)可見(jiàn)黃疸。

　　(4)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。

　　(5)B 超可見(jiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可見(jiàn)結(jié)石影像。

　　(6)X 線檢查：膽囊區(qū)腹部平片可有膽囊增大陰影。

　　2.慢性膽囊炎

　　(1)持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，或伴有右肩胛區(qū)疼痛。

　　(2)有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重。

　　(3)病程長(zhǎng)，病情經(jīng)過(guò)有急性發(fā)作和緩解交替的特點(diǎn)。

　　(4)膽囊區(qū)可有輕度壓痛的叩擊痛。

　　(5)膽汁中黏液增多，白細(xì)胞成堆，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　(6)B 超可見(jiàn)膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊縮小或變形。

　　(7)膽囊造影可見(jiàn)膽結(jié)石，膽囊縮小或變形，膽囊收縮功能不良，或膽囊顯影淡薄等。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.急性膽囊炎血常規(guī)：急性膽囊炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)輕度增高(通常在1.2 萬(wàn)～1.5 萬(wàn)/mm3之間)，分類中性粒細(xì)胞增多。如白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)20×10E9/L，并有顯著的核左移和中毒性顆粒，則可能是膽囊壞死或有穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

　　2.慢性膽囊炎十二指腸引流：如B 管膽汁中黏液增多；白細(xì)胞成堆，細(xì)菌培養(yǎng)或寄生蟲(chóng)檢查陽(yáng)性，對(duì)診斷幫助很大。

　　其他輔助檢查

　　1.急性膽囊炎

　　(1)超聲檢查：B 超發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、腔內(nèi)膽汁黏稠等?？杉皶r(shí)做出診斷。值得提出的是，老年人臨床表現(xiàn)不典型常需借B 超等影像學(xué)檢查才能確診。B 型超聲檢查簡(jiǎn)便易行，可測(cè)定膽囊大小，囊壁厚度，尤其對(duì)檢測(cè)膽石準(zhǔn)確可靠，是論斷急性膽囊炎影像學(xué)檢查的首選方法，也是觀察老年人病情演變的指標(biāo)之一。

　　(2)放射線檢查：腹平片具有論斷意義的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)是：①膽囊區(qū)結(jié)石；②膽囊陰影擴(kuò)大；③膽囊壁鈣化斑；④膽囊腔內(nèi)氣體和液平(見(jiàn)于產(chǎn)氣細(xì)菌感染引起者)。膽囊造影：①口服法：膽囊一般不顯影；②靜脈注射法：應(yīng)用60%的泛影酸鈉(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg 計(jì)算，與等量5%葡萄糖溶液混合后，快速靜脈點(diǎn)滴，如膽囊呈現(xiàn)圓弧狀或環(huán)形顯影，對(duì)急性膽囊炎則有診斷意義。

　　(3)放射性核素檢查：放射性核素膽系掃描對(duì)診斷急性膽囊炎的敏感性為100%，特異性為95%，亦具有診斷價(jià)值。靜脈注射131 四碘四氧熒光99mTc 后90min內(nèi)，倘膽囊區(qū)無(wú)故放射性物質(zhì)，則表示有膽囊管梗阻，可考慮是急性膽囊炎。

　　2.慢性膽囊炎

　　(1)超聲波檢查：如發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、縮小或變形，有診斷意義。

　　(2)腹部X 線平片：如系慢性膽囊炎，可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、脹大的膽囊、膽囊鈣化斑和膽囊乳狀不透明陰影等。

　　(3)膽囊造影：可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊縮小或變形、但囊濃縮及收縮功能不良、膽囊顯影淡薄等慢性膽囊炎影像。當(dāng)膽囊不顯影時(shí)，如能除外系肝功能損害或肝臟色代謝功能失常所致，則可能是慢性膽囊炎。

　　(4)膽囊收縮素(C．C．K)試驗(yàn)：口服膽囊造影劑使用膽囊顯影后，將C．C．K作靜脈注射，在15min 內(nèi)分次連續(xù)攝膽囊片，如膽囊收縮幅度小于50%(表示膽囊收縮不良)，并出現(xiàn)膽絞痛，為陽(yáng)性反應(yīng)，表示為慢性膽囊炎。

　　(5)纖維腹腔鏡檢查：直視下如發(fā)現(xiàn)肝臟和脹大的膽囊為綠色、綠褐色或綠黑色。則提示黃疸為肝外阻塞；如膽囊失去光滑、透亮和天藍(lán)色的外觀，變?yōu)榛野咨⒂心懩铱s小和明顯的粘連，以及膽囊變形等，則提示為慢性膽囊炎。

　　(6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年來(lái)新提倡的一種診斷疑難肝膽疾病及黃疸的方法，它既能對(duì)慢性膽囊炎作出明確診斷，又能了解肝臟的表現(xiàn)情況。

　　鑒別診斷

　　1.急性膽囊炎應(yīng)與引起腹痛(特別是右上腹痛)的疾病進(jìn)行鑒別 這些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部帶狀皰疹早期、急性心肌梗死和急性闌尾炎等。上述疾病都有各自的臨床特點(diǎn)和特殊的檢查方法，只要詳細(xì)地詢問(wèn)病史，細(xì)致地分析病情，動(dòng)態(tài)地觀察病情變化，鑒別一般不難。

　　2.慢性膽囊炎應(yīng)注意與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃腸神經(jīng)功能癥和慢性泌尿道感染等鑒別。慢性膽囊炎時(shí)，進(jìn)食油膩食物后常有惡心和右上腹不適或疼痛加劇，此種情況消化道疾病少見(jiàn)。另外，可借助消化道鋇餐造影、纖維胃鏡、肝功能和尿液檢查進(jìn)行鑒別。