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膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)經(jīng)常被稱為膽囊切除術(shù)后綜合征。近年來由于內(nèi)窺鏡逆行膽胰管
造影術(shù)(ERCP),B超、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)(PTC)等臨床應(yīng)用，證實此癥候群多有器質(zhì)性病變，故不能統(tǒng)稱為綜合征。我們對膽囊切除術(shù)后又出現(xiàn)癥狀者42例行各種檢查，其中41例發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變。

1、一般資料
42例均因膽囊良性病變行膽囊切除術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀。經(jīng)ERCP,B超、PTC檢查除外肝臟、胃腸道有關(guān)疾病，確診為膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)者41例，1例未見異常。42例中男23例、女19例;年齡30-79歲。

2、復(fù)發(fā)原因及手術(shù)方式
復(fù)發(fā)原因：膽管19例(占45.2%)，其中膽總管結(jié)石18例;肝內(nèi)膽管結(jié)石4例;兩處同時有結(jié)石4例;殘留膽囊管內(nèi)結(jié)石3例。膽總管狹窄11例(占26.2%)，其中膽總管上段狹窄4例(均合并結(jié)石);膽總管下段狹窄7例(4例合并結(jié)石)。殘留膽囊管過長5例(占11.9%)。慢性胰腺炎4例(占9.5%)，膽總管十二指腸瘺2例(占4.8%)，未見異常1例。

手術(shù)方式：單純膽囊切除10例，膽囊切除加膽總管切開取石5例;膽道探查14例;膽道鏡取石3例;膽總管空腸吻合術(shù)5例，手術(shù)中誤切斷膽總管吻合術(shù)2例;急診手術(shù)3例。

3、臨床表現(xiàn)

腹痛25例(占59.5%);發(fā)熱17例(占40.5%)，多為輕、中度發(fā)熱。黃疸15例(占35.7%)，多為輕、中度梗阻性黃疽，2例總膽管、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，有重度黃疽。惡心嘔吐4例(占9.5%);腹瀉2例(占4.8%)。

4、治療及預(yù)后
42例中ERCP取石9例，膽總管擴(kuò)張術(shù)5例（4例狹窄減輕，1例無效）。二次手術(shù)取石及/或狹窄段切除術(shù)14例。余14例經(jīng)內(nèi)科抗炎、利膽、化石對癥治療痊愈。

討論：
1、臨床表現(xiàn)：主要是腹痛、發(fā)熱及黃疽。本組病例腹痛為59.5%。腹痛位于右上腹或劍突下。膽總管結(jié)石及狹窄者為絞痛向腰背放射。肝內(nèi)膽管結(jié)石者多為隱痛、脹痛。殘留膽囊管內(nèi)結(jié)石者可有放射痛。本組病例發(fā)熱占40.5%，多為輕、中度發(fā)熱，這是因為膽管膽汁排流不暢，繼發(fā)感染所致。合并化膿性膽管炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。本組病例黃疸占35.7%，長期膽汁淤積可形成肝硬化。

2、復(fù)發(fā)原因：膽道結(jié)石殘留或再發(fā)最為常見，結(jié)石殘留原因是手術(shù)只單純切除膽囊或只取出肝外膽管結(jié)石，未處理高位肝內(nèi)膽管結(jié)石而又落入肝外膽道。另外膽道內(nèi)小結(jié)石、漂浮的膽石在手術(shù)中不易清除，可再形成大結(jié)石。結(jié)石再發(fā)與膽總管狹窄關(guān)系密切，狹窄處膽汁淤積，合并感染再形成結(jié)石。結(jié)石再發(fā)較殘留多見，二者鑒別困難。

膽總管狹窄本組占26.2%，發(fā)生原因與手術(shù)方式及手術(shù)損傷有關(guān)。如膽總管切開取石、膽總管誤切斷吻合術(shù)都可形成吻合口狹窄。膽道鏡取石及術(shù)中探查也可損傷膽道形成狹窄。急診手術(shù)患者，一般情況差，局部解剖關(guān)系不清，探查可能損傷膽總管。殘留膽囊管>0.5cm稱為殘留膽囊管過長，當(dāng)膽管壓力上升時膽囊管擴(kuò)張形成小膽囊，膽汁易在此沉積形成結(jié)石。慢性胰腺炎常在膽總管結(jié)石或狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生，原因是膽總管壓力增高，Oddi括約肌痙攣、水腫、纖維化、膽汁及細(xì)菌逆流入胰管導(dǎo)致慢性胰腺炎。

因此膽囊切除患者術(shù)前應(yīng)做ERCP,B超聲等檢查，詳細(xì)了解病變部位;術(shù)中仔細(xì)探查或術(shù)中加做膽道造影，減少結(jié)石殘留及術(shù)中損傷?？山档湍懩倚g(shù)后復(fù)發(fā)率。
本文選自關(guān)劼等，中日友好醫(yī)院學(xué)報