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文章來源：中華放射學(xué)雜志, 2020,54(00) : E001-E01

（三）臨床特點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)

（1）基于目前的流行病學(xué)調(diào)查：該病潛伏期為1～14d，多為3～7d。臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

（2）輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。

（3）從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高。部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

放射學(xué)檢查

（一）放射學(xué)檢查流程

放射學(xué)檢查及診斷是新型冠狀病毒感染診療的重要一環(huán)，推薦的放射學(xué)檢查流程如下（圖1）。

圖1 新型冠狀病毒感染的肺炎的影像診斷流程圖

（二）DR檢查

新型冠狀病毒感染的肺炎平片漏診率高，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)，不推薦使用。隨病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為局限斑片影或多發(fā)實(shí)變影。重癥者可以表現(xiàn)為"白肺" ，臨床上則有嚴(yán)重的低血氧癥。

（三）CT檢查

新型冠狀病毒感染的肺炎放射學(xué)檢查，首選容積CT掃描，掃描層厚5 mm（16層CT以上均可以達(dá)到），重建為1.0～1.5 mm薄層?；诒覥T重建，在橫斷面、矢狀面和冠狀面觀察，有利于病灶早期檢出，評估病變性質(zhì)和范圍，發(fā)現(xiàn)DR不易觀察的細(xì)微變化。

放射學(xué)表現(xiàn)

（一）X線表現(xiàn)

在新型冠狀病毒感染的肺炎，病變早期胸部平片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。核酸檢測陽性的普通型患者多表現(xiàn)為兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影為主（圖2）。重型患者雙肺多發(fā)實(shí)變影，部分融合成大片狀實(shí)變，可有少量胸腔積液（圖3）。病變進(jìn)展為危重型，表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變陰影，呈"白肺"表現(xiàn)（圖4），可以伴有少量胸腔積液[9]。

圖2 男，43歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示右中肺野和左肺上、下肺野散在斑片狀陰影，邊緣不清

圖3 男，69歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示雙肺大片狀磨玻璃陰影，右側(cè)為著，其內(nèi)紋理增粗；右側(cè)水平葉間胸膜部分輕度增厚，右肋膈角變鈍，提示少量胸腔積液

圖4 男，44歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示雙肺彌漫性實(shí)變，肺門旁空氣支氣管征，呈"白肺"表現(xiàn)

（二）胸部CT表現(xiàn)

1.常見CT表現(xiàn)

極少數(shù)普通型患者起病早期CT無異常發(fā)現(xiàn)。隨著病變發(fā)展肺內(nèi)可以出現(xiàn)病變。常見CT表現(xiàn)兩肺有多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影、實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈"鋪路石征" 。也可以表現(xiàn)為極為淡薄的磨玻璃陰影，小血管周圍有局限性磨玻璃陰影。

病變進(jìn)展期肺內(nèi)則表現(xiàn)為磨玻璃陰影、實(shí)變、結(jié)節(jié)等多種性質(zhì)病變共存，以肺中外帶和胸膜下、肺底分布為主，可有纖維化病灶存在。實(shí)變陰影內(nèi)常見空氣支氣管征、細(xì)支氣管管壁有增厚，纖維化病灶則表現(xiàn)為局部肺紋理增粗、扭曲，其內(nèi)支氣管管壁呈柱狀，鄰近胸膜或葉間胸膜增厚，有少量胸腔積液，無明顯淋巴結(jié)腫大。

2．CT表現(xiàn)分期

目前尚缺乏系統(tǒng)的放射學(xué)表現(xiàn)與病例對照資料研究?；谀壳暗呐R床實(shí)踐，根據(jù)病變受累的范圍和表現(xiàn)，推薦將新型冠狀病毒感染的肺炎CT表現(xiàn)分為3個(gè)階段：早期、進(jìn)展期和重癥期。

（1）早期

表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性磨玻璃陰影、結(jié)節(jié)（圖5，圖6），非常淡薄的小斑片磨玻璃陰影（圖7，圖8）或者大片磨玻璃陰影（圖9，圖10），多數(shù)磨玻璃陰影邊緣不清，部分邊緣清晰。病變多分布于中、下葉，多位于胸膜下（圖5，圖6）或葉間裂下（圖7，圖8），或者沿支氣管血管束分布。磨玻璃陰影內(nèi)的細(xì)支氣管管壁有增厚（圖11），可見細(xì)支氣管的充氣支氣管征（圖11），血管影增粗，邊緣欠光整，鄰近的葉間胸膜有輕度增厚（圖12）。

圖5，6 女，32歲，無發(fā)熱。CT平掃肺窗顯示右肺下葉后段胸膜下（圖5）及左肺下葉后段胸膜下（圖6）小結(jié)節(jié)影，周圍有暈征

圖7，8 男，38歲。CT平掃橫斷面（圖7）及冠狀面（圖8）顯示右肺下葉內(nèi)側(cè)段非常淡薄的磨玻璃陰影（紅色方框）

圖9，10 男，50歲。CT平掃肺窗顯示兩肺大片磨玻璃陰影和斑片狀磨玻璃陰影，多分布于肺的中外帶、胸膜下。右側(cè)斜裂有增厚（圖9↑），左下后段胸膜下有實(shí)變（圖10↑）

圖11 男，51歲。CT平掃肺窗顯示肺內(nèi)大片和斑片狀磨玻璃陰影，其內(nèi)微血管增多，細(xì)支氣管有支氣管充氣征，細(xì)支氣管壁增厚，左下肺小血管周圍有淡薄的磨玻璃陰影（方框）

圖12 男，55歲。CT平掃肺窗顯示左肺上、下葉見磨玻璃陰影，左側(cè)斜裂胸膜輕度增厚、模糊（紅色框內(nèi)）。右肺下葉背段之亞段性磨玻璃陰影內(nèi)細(xì)支氣管柱狀增粗（↑），胸膜下局部實(shí)變并有小葉間隔增厚、移位。部分病變呈亞段性分布的大片磨玻璃陰影，病變內(nèi)小血管增多，類似于細(xì)網(wǎng)格狀陰影或"鋪路石征" （圖13，圖14）。部分磨玻璃陰影有"反暈征" （圖15）。

圖13，14 男，49歲。CT平掃肺窗顯示右上肺（圖13）和右下肺（圖14）胸膜下有片狀磨玻璃陰影，其內(nèi)可見有增多的細(xì)血管陰影表現(xiàn)為網(wǎng)格樣，類似于"鋪路石征" ，病變內(nèi)可見細(xì)支氣管充氣支氣管征

圖15 男，38歲。CT平掃肺窗顯示右上肺胸膜下有"反暈征" ，肺內(nèi)有多發(fā)的小斑片狀磨玻璃陰影

（2）進(jìn)展期

病變進(jìn)展時(shí)常見有多發(fā)新病灶出現(xiàn)。新病灶CT表現(xiàn)與上述早期病灶相似。原有病變多數(shù)病灶范圍擴(kuò)大，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變（圖16，圖17），有結(jié)節(jié)和暈征、實(shí)變病灶內(nèi)可見空氣支氣管征。原有磨玻璃陰影或?qū)嵶冇耙部扇诤匣虿糠治?，融合后病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布（圖18，圖19，圖20）。

圖16，17 男，44歲?；€（圖16）及4d后（圖17）肺CT平掃肺窗顯示右肺上葉前段病變范圍擴(kuò)大，局部變密實(shí)，并可見空氣支氣管征，支氣管血管束增粗

圖18～20 男，46歲?；€（圖18）CT平掃顯示兩肺多發(fā)淡薄的磨玻璃陰影，左下肺有結(jié)節(jié)，周圍有暈征，病變位于胸膜下。2d后（圖19）及7d后（圖20）CT平掃顯示病變范圍不斷擴(kuò)大，出現(xiàn)新病灶，右下肺實(shí)變陰影內(nèi)有支氣管充氣征

（3）重癥期

病變進(jìn)一步進(jìn)展，雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均，其內(nèi)空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張，非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃陰影表現(xiàn)，雙肺大部分受累時(shí)呈"白肺"表現(xiàn)（圖21），葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚，并少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。

圖21 男，60歲。CT平掃肺窗顯示雙肺大部分呈網(wǎng)格狀磨玻璃影，背側(cè)明顯且部分密實(shí)，類"白肺"表現(xiàn)，可見空氣支氣管征

（三）放射學(xué)表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸

絕大多數(shù)新型冠狀病毒感染的肺炎患者經(jīng)過隔離治療，病情趨于穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為病灶范圍縮小，密度逐漸減低，病灶數(shù)量減少，磨玻璃陰影可完全吸收（圖22，圖23）。部分患者病變可以在較短的時(shí)間內(nèi)演變?yōu)槔w維化的索條影（圖24，圖25，圖26，圖27），這種纖維化表現(xiàn)是否為病變逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，仍有待于資料的進(jìn)一步積累。少數(shù)具有基礎(chǔ)疾病的患者或老年患者，病程中病變進(jìn)展，肺內(nèi)病變范圍擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)扭曲、變密實(shí)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)"白肺" 。

圖22，23 男，48歲?；€（圖22）CT平掃肺窗顯示多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影和實(shí)變，治療11d后（圖23），肺內(nèi)病變明顯吸收、消散，左下肺存留少許纖維化病變

圖24～27 男，60歲。首次（圖24，25）CT平掃肺窗顯示，兩肺可見大片狀磨玻璃陰影，右肺下葉前段有結(jié)節(jié)和暈征，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。5 d后（圖26，27）CT平掃肺窗顯示，大片磨玻璃陰影有吸收，但是出現(xiàn)新發(fā)的斑片狀磨玻璃陰影，其內(nèi)有血管增粗，斜裂局限性增厚，兩下肺有纖維化形成，其內(nèi)可見扭曲的細(xì)支氣管充氣征

鑒于目前新型冠狀病毒感染的肺炎的轉(zhuǎn)歸過程和規(guī)律尚不明確。既往一項(xiàng)SARS病例的CT影像縱向研究中[10]，實(shí)變影可以轉(zhuǎn)歸為磨玻璃陰影或消失，而磨玻璃陰影可持續(xù)存在甚至進(jìn)展為小葉間隔增厚和纖維化、支氣管扭曲擴(kuò)張。因此，需要大樣本、多中心的研究，以便于從放射學(xué)的角度探索其演變過程和規(guī)律。

放射學(xué)在新型冠狀病毒感染的肺炎診斷中的作用

放射學(xué)檢查作為新型冠狀病毒感染的肺炎診斷的主要手段之一，放射學(xué)診斷的價(jià)值在于病變檢出、判斷病變性質(zhì)、評估疾病嚴(yán)重程度，以利于臨床進(jìn)行分型。需要強(qiáng)調(diào)的是放射學(xué)診斷不是確診方法。新型冠狀病毒核酸檢測陽性是診斷新型冠狀病毒感染的肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)臨床實(shí)踐觀察，可以表現(xiàn)為：

①新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但是首次放射學(xué)檢查陰性，復(fù)查時(shí)則發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有異常表現(xiàn)（圖28，圖29）；

②無癥狀，但是有接觸史，CT平掃肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，后經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測陽性證實(shí)（圖30，圖31）；

③有流行病學(xué)史，肺內(nèi)有明顯的病變，新型冠狀病毒核酸檢測前幾次陰性，最終為新型冠狀病毒核酸檢測陽性（圖32，圖33）。

圖28，29 男，44歲，有流行病學(xué)史，發(fā)熱1d，體溫38.0℃，伴咳嗽、干咳、全身乏力。基線（圖28）CT掃描肺內(nèi)未見異常，新型冠狀病毒檢測陽性。4d后（圖29）復(fù)查CT，顯示左下肺后段可見磨玻璃陰影

圖30，31 男，50歲?；颊哂?020年1月20日參加有疫源地來源人員聚會，配偶于2020年1月26日確診為新型冠狀病毒感染的肺炎?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短等不適，來院要求CT檢查。CT平掃肺窗（圖30，31）顯示兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影和結(jié)節(jié)。此后新型冠狀病毒檢測陽性。

圖32，33 女，34歲?；颊吣赣H確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。本例新型冠狀病毒核酸檢測前2次陰性，第3次陽性。CT平掃初次檢查，肺窗（圖32，33）顯示左肺大片狀磨玻璃陰影，其內(nèi)伴有細(xì)網(wǎng)狀影，呈"鋪路石征" ，內(nèi)可見增粗的血管影

目前臨床情況比較復(fù)雜，在這個(gè)特定時(shí)間段，放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異常，需要緊密結(jié)合其他相關(guān)疾病的臨床特點(diǎn)，在除外流感、支原體感染后等疾病后，至少需要進(jìn)行1次，乃至多次新型冠狀病毒核酸檢測。

對于確診病例的放射學(xué)復(fù)查時(shí)間窗目前尚無確切的依據(jù)，根據(jù)對已有病例的觀察并結(jié)合武漢臨床經(jīng)驗(yàn)，建議：

①臨床表現(xiàn)典型、新型冠狀病毒核酸檢測陽性的初診患者，初診胸部CT陰性，推薦3～5d復(fù)查胸部CT，觀察有無病變出現(xiàn)；

②臨床表現(xiàn)不典型，放射學(xué)表現(xiàn)具有病毒性肺炎特點(diǎn)的臨床診斷病例，除了應(yīng)該反復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測之外，推薦5～7d復(fù)查胸部CT，觀察病變的消長；

③確診病例的非危重癥患者，推薦5～7d復(fù)查胸部CT，觀察病變的消長。檢查頻次太多，需要注意患者接受輻射劑量問題。對于危重癥患者，床旁攝片的檢查次數(shù)則根據(jù)臨床需要進(jìn)行。

出院的放射學(xué)依據(jù)

新型冠狀肺炎經(jīng)過有效治療，在符合臨床治愈的前提條件下，出院的放射學(xué)推薦意見是

①肺內(nèi)病變范圍明顯縮小、吸收、完全消散；

②肺內(nèi)僅存留少許纖維化；

③沒有新發(fā)病變。

兒童新型冠狀病毒感染的肺炎臨床特點(diǎn)和放射學(xué)表現(xiàn)

（一）家庭聚集性發(fā)病為特點(diǎn)

兒童家庭聚集性發(fā)病是此次流行病學(xué)特點(diǎn)，尤其是兒童患者，系第二代病毒感染，甚至累及新生兒。

（二）新型冠狀病毒核酸檢測

兒童咽拭新型冠狀病毒核酸檢測陽性率低于成人。采用肛拭方法、尤其是新生兒是較敏感方法。