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  關(guān)節(jié)成型術(shù)后慢性疼痛（四級(jí)診斷）之---全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性痛   

      膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，且運(yùn)動(dòng)要求較高，一旦失去功能，將嚴(yán)重影響患者的日常生活。在物質(zhì)條件相對(duì)富足的今天，人們對(duì)醫(yī)療的需求，已經(jīng)不僅僅是延長(zhǎng)生存期，有品質(zhì)的生存狀態(tài)是社會(huì)進(jìn)步賦予的需求。 隨著人口老齡化從趨勢(shì)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，老年性退行性病變的構(gòu)成比例逐步提高。骨關(guān)節(jié)炎作為一種老年人常見(jiàn)的退行性病變，患病率逐年提高，診療需求日益旺盛。

     骨關(guān)節(jié)炎本質(zhì)上是患病關(guān)節(jié)的代謝修復(fù)能力已無(wú)法應(yīng)對(duì)日常負(fù)荷所致的磨損，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)畸形，常伴有漸進(jìn)的疼痛，隨病程發(fā)展日益加劇，直至無(wú)法耐受。

      膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換作為一種有效且日趨成熟的手術(shù)治療方式，不僅符合患者提高生活品質(zhì)的訴求，而且在減少家庭成員的人力支出，降低社會(huì)面附加消耗方面有著重要的意義，其社會(huì)接受度也與日俱增。

全膝置換術(shù)的人工膝關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)大致分三型：

1）髁型人工膝關(guān)節(jié)（分兩種類(lèi)型）：

a.多中心假體，poly-centric condylar prosthesis；模擬人體股骨髁的的曲率半徑變化，假體關(guān)節(jié)面的軸心位置是變更的。

b. 單中心假體，uni-centric condylar prosthesis）

正常人體的股骨內(nèi)髁與外髁的曲度是不同的，但是假體的內(nèi)髁與外髁曲度則是一致的。這些假體的設(shè)計(jì)差別在于關(guān)節(jié)面曲度。術(shù)后作用于骨與人工關(guān)節(jié)間的主要是壓力，剪力和張力都很小，不容易松動(dòng)。髁型人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)是膝關(guān)節(jié)的韌帶基本正常，股骨髁和脛骨平臺(tái)假體之間無(wú)任何連接之處。但在骨質(zhì)疏松，骨和韌帶嚴(yán)重破壞以及明顯畸形時(shí)均不適用。

2）鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)：

優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作容易，易于矯正各種畸形，在嚴(yán)重的骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除的情況下，可以獲得穩(wěn)定，無(wú)痛，迅速恢復(fù)步行功能。缺點(diǎn)：負(fù)載完全由軸承擔(dān)當(dāng)，膝關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)，軸的負(fù)載力為523-703kg，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，軸的負(fù)載力為847-1043kg。人體膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，軸心不斷變動(dòng)，但鉸鏈?zhǔn)饺斯りP(guān)節(jié)的軸不能移動(dòng)。軸心的位置將影響肌肉的杠桿臂和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的拉伸。軸心過(guò)高將產(chǎn)生關(guān)節(jié)柄拉出髓腔的張力，軸心過(guò)低，股骨髁后方易與脛骨上部碰撞。無(wú)論是否使用骨水泥，由于張力和剪力的反復(fù)作用，易于松動(dòng)或疲勞折斷。

3）其它類(lèi)型

這些設(shè)計(jì)包括半限制型關(guān)節(jié)等，企圖結(jié)合髁型和鉸鏈型的優(yōu)點(diǎn)。如球臼式人工膝關(guān)節(jié)，Atten-Borough型假體，GSB假體，Trillat等.

       雖然全膝置換術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在現(xiàn)實(shí)的臨床診療過(guò)程中，即便手術(shù)非常成功（置換后關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線(xiàn)理想），一小部分患者任然會(huì)出現(xiàn)頑固的全膝置換術(shù)后慢性痛，使患者和骨科醫(yī)生都非常困惑。

基于對(duì)膝關(guān)節(jié)解剖的特殊性，以及對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)流程特點(diǎn)的分析，我們覺(jué)得以下因素可能參與了全膝置換術(shù)后慢性痛的形成：

1）  依照常規(guī)手術(shù)流程，膝關(guān)節(jié)暴露需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，翻轉(zhuǎn)髕骨皮瓣，以充分暴露關(guān)節(jié)表面，所以翻轉(zhuǎn)點(diǎn)容易有軟組織擠壓/頓挫傷。

2）  止血帶的使用，可能導(dǎo)致部分組織的缺血再灌注損傷。

3）  關(guān)節(jié)面截骨前，膝關(guān)節(jié)囊周?chē)浗M織松解不完善，內(nèi)、外、后側(cè)軟組織張力不平衡，可能導(dǎo)致術(shù)后軟組織張力與肌骨生物力線(xiàn)之間不能協(xié)調(diào)。

4）   膝關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨面較大，手術(shù)前后股骨髁和脛骨平臺(tái)的應(yīng)力變化顯著（正常人體的股骨內(nèi)髁與外髁的曲度是不同的，而且內(nèi)髁與外髁關(guān)節(jié)面曲度都是漸變的，在生理狀態(tài)下，人體膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)軸心也在不斷變動(dòng)）。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨與脛骨之間經(jīng)假體力學(xué)傳遞，力線(xiàn)和應(yīng)力點(diǎn)都與生理狀態(tài)有較大差異。假體支撐面的骨小梁在術(shù)后須經(jīng)受斷裂、吸收、重建的應(yīng)力再塑過(guò)程，骨痛不可避免。

5）   術(shù)前因骨關(guān)節(jié)炎遷延不愈導(dǎo)致的關(guān)節(jié)外翻/內(nèi)翻畸形，使膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生病理性適應(yīng)性變，與關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的髕骨軌跡擬合困難。

6）   生理狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)周?chē)惺鄠€(gè)滑囊協(xié)調(diào)肌腱間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。術(shù)中/術(shù)后的創(chuàng)傷、水腫和炎性修復(fù)過(guò)程，損傷了膝關(guān)節(jié)周?chē)?，影響了膝關(guān)節(jié)周?chē)慕M織順應(yīng)性。

7）    手術(shù)創(chuàng)傷累及膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)，且圍術(shù)期劇烈疼痛誘發(fā)神經(jīng)末梢感受器的外周敏化，神經(jīng)興奮性升高。

疼痛科解決方案：1.超聲引導(dǎo)下個(gè)體化定位粘連組織結(jié)構(gòu)，生理鹽水液壓松解粘連組織，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)順應(yīng)性。2.超聲引導(dǎo)下定位膝周神經(jīng)，神經(jīng)阻滯調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)的興奮性，3.微調(diào)髕骨軌跡，降低髕骨與假體間剪力和壓力。

內(nèi)容參考《實(shí)用骨科學(xué)》人民軍醫(yī)出版社，第4版?！豆强苹A(chǔ)基礎(chǔ)科學(xué)》—骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)，第2版，陳啟明 主譯，人民衛(wèi)生出版社，華裔骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合出版；《外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，第6版；