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膽管術(shù)后膽瘺是膽管手術(shù)后一嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽瘺致膽汁性腹膜炎后病死率可達(dá)28.6%，因此，膽瘺能否及時發(fā)現(xiàn)和得到正確處理至關(guān)重要。本文對36例膽瘺患者的原因及治療方法進(jìn)行分析。

一般資料：

本組36例，男16例，女20例;年齡最大75歲，最小26歲，平均46歲。膽管手術(shù)后18例，膽囊切除術(shù)后10例，肝癌術(shù)后3例，肝破裂術(shù)后5例。36例中22例有并發(fā)癥，其中肝硬化腹水3例，糖尿病8例，冠心病4例，慢性支氣管炎7例。

治療方法及結(jié)果:

手術(shù)探查15例，11例重置T管，4例因未找到膽管T管口或T管口已閉而置腹腔引流管，其中1例因就診晚及合并肝硬化腹水，死于多器官功能衰竭，余均痊愈出院。16例經(jīng)皮穿刺置管，5例經(jīng)皮穿刺置管引流 ERCP支撐膽管引流，其中18例痊愈,3例膽瘺癥狀控制3個月后，在一般情況改善、肝門區(qū)炎癥消退后，擇期修復(fù)重建，手術(shù)效果良好。

目前膽瘺的治療主要有手術(shù)及非手術(shù)治療，而非手術(shù)治療方法較多，如經(jīng)皮穿刺置管引流、ERCP支撐、oddi括約肌切開、竇道置管等，如何選擇合理的治療方法與膽瘺的預(yù)后有重要關(guān)系。手術(shù)治療膽管術(shù)后膽瘺是肝膽外科非常頭痛的并發(fā)癥之一，是否手術(shù)干預(yù)往往舉棋不定，結(jié)果喪失最佳手術(shù)時機。有人總結(jié)拔T管后膽漏68例中75%需再次手術(shù)，采用保守治療者(25%)病死率為6%。國內(nèi)大多學(xué)者也認(rèn)為明確膽瘺后應(yīng)盡早剖腹重置T管。但也有學(xué)者認(rèn)為拔除T管后所致膽瘺經(jīng)竇道插管保守治療多能成功。本組11例重置T管，4例因未找到膽管T管開口或T管口已閉合僅置腹腔引流。1例因就診時間晚，同時合并肝硬化腹水而死于器官衰竭。治療中如患者腹膜炎重、腹腔積液多、腸麻痹重、中毒嚴(yán)重等，則應(yīng)果斷采取措施，盡早手術(shù)。

經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)經(jīng)B超引導(dǎo)，依積液部位選擇穿刺點和進(jìn)針方向，選用細(xì)針局麻穿刺定位，抽取漏液觀察其顏色、性狀，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗并估計進(jìn)針深度，然后沿原方向置造屢管妥善固定后，外接負(fù)壓引流器做持續(xù)負(fù)壓引流，每日觀察引流量、性狀并記錄。本組用此法治療16例，效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。PCD廣泛應(yīng)用于各類腹腔積液中，影響PCD治療成功的關(guān)鍵在于選擇適于PCD治療的膽瘺，如:①單腔無分隔、積液稀薄;②積液未被周圍腸管包裹;③有并發(fā)癥、年老體弱不能耐受手術(shù)者。而積液多房、分隔，存在較多壞死組織的膽屢可多點多次穿刺置管及雙套管沖吸。PCD會引起繼發(fā)感染和損傷腹內(nèi)臟器。

PCD ERCP膽管支撐引流術(shù)：報道對于早期發(fā)生的膽瘺可以考慮經(jīng)ERCP oddi括約肌切開膽管內(nèi)置支撐管引流，可免除剖腹手術(shù)。但殘存腹腔大量膽汁性液體可引起化膿性腹膜炎，則需剖腹手術(shù)引流才能解決，而多數(shù)患者因并發(fā)癥而不適應(yīng)手術(shù)，采用PCD ERCP膽管支撐引流，此術(shù)式對于明確膽管損傷引起又不適應(yīng)急診手術(shù)修復(fù)的膽瘺可作為首選。

實踐證明，膽管術(shù)后膽屢的治療需根據(jù)患者具體情況，以簡單、安全、有效和并發(fā)癥少為原則。通過本組資料顯示，除膽屢后膽汁性腹膜炎嚴(yán)重需要剖腹手術(shù)治療外，多數(shù)病例采用PCD或PCD ERCP膽管支撐引流均能取得滿意效果。同時也為延期手術(shù)膽管修復(fù)重建創(chuàng)造良好條件。

本文選自秦入金，ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2004Jul,13(13)