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膀胱輸尿管反流（VUR）
2020年04月20日
【健康號】
吳玉偉
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膀胱輸尿管反流（VUR）是指排尿時尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂。反流性腎?。≧N）是由于VUR和腎內(nèi)反流（IRR）伴反復尿路感染，導致腎臟形成瘢痕、萎縮、腎功能異常的綜合征，如不及時治療和糾正可發(fā)展到慢性腎衰竭。VUR不僅發(fā)生在小兒，而且在反復UTI（尿路感染）基礎上持續(xù)到成年，導致腎功能損害。大量資料表明RN是終末期腎衰竭的重要原因之一。
1.病因
導致VUR的主要機制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：
（1）原發(fā)性反流
最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，包括先天性膀胱黏膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無力、Waldeyer鞘先天異常等。半數(shù)患者為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。
（2）繼發(fā)性反流
導致瓦耶（Waldeyer）鞘功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達30%～50%。UTI時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形，而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結(jié)合，而削弱輸尿管的蠕動功能，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失。尿路畸形合并反流者約占40%～70%。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19%病例發(fā)生VUR。
2.臨床表現(xiàn)
因反流程度輕可無任何癥狀，當反流嚴重或有感染時可出現(xiàn)以下癥狀。
（1）尿路感染：尿頻、尿急、尿痛和發(fā)熱，嚴重時表現(xiàn)為典型的急性腎盂腎炎。
（2）高血壓：是后期常見的并發(fā)癥，也是兒童惡性高血壓的最常見病因。
（3）蛋白尿：提示已發(fā)展到腎內(nèi)反流。
（4）發(fā)育障礙：本病常伴有發(fā)育障礙，如有慢性尿感史伴發(fā)育障礙者，應想到本病。
（5）腎功能不全：由于腎內(nèi)反流導致腎瘢痕形成，最后發(fā)展為腎功能不全。伴有膀胱輸尿管反流的慢性尿路感染患者，15%～30%可發(fā)展為腎功能不全。
3.輔助檢查
（1）實驗室檢查
UTI時尿常規(guī)檢查有膿尿、尿細菌培養(yǎng)陽性。RN時尿檢可發(fā)現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。腎功能檢查正常或異常。
（2）超聲檢查
通過B超可估計膀胱輸尿管連接部機能，觀察輸尿管擴張，蠕動及膀胱基底部的連續(xù)性、觀察腎盂、腎臟形態(tài)及實質(zhì)改變情況。有人在B超時插入導尿管，注入氣體（如CO2），若氣體進入輸尿管則VUR可診斷。彩色多普勒超聲觀測連接部功能及輸尿管開口位置，但B超對上極瘢痕探測具有局限性，對VUR不能做分級。
（3）X線檢查
1）排尿性膀胱尿路造影（MCU） 此為常用的確診VUR的基本方法及分級的“金標準”。國際反流委員會提出的五級分類法：
Ⅰ級：尿反流只限于輸尿管。
Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常。
Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍。
Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡。
Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。
2）靜脈腎盂造影（IVP） 可進一步確診有無腎萎縮及腎瘢痕形成。近年認為大劑量靜脈腎盂造影加X線斷層照片更能顯示瘢痕。
3）放射性核素檢查
放射性核素膀胱顯像 分直接測定法和間接測定法，用于測定VUR。
二巰基丁二醇閃爍（DMSA）掃描技術 對診斷兒童RN是惟一的“金標準”，特別是5歲以上兒童。Coldraich根據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：
Ⅰ級：一處或兩處瘢痕。
Ⅱ級：兩處以上的瘢痕，但瘢痕之間腎實質(zhì)正常。
Ⅲ級：整個腎臟彌漫性損害，類似阻梗性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓有或無瘢痕。
Ⅳ級：終末期、萎縮腎、幾乎無或根本無DMSA攝?。ㄐ∮谌I功能的10%）。
4.診斷
由于臨床診斷VUR時癥狀多不明顯或僅有非特異性表現(xiàn)，故確診需依賴影像學檢查。下列情況應考慮反流存在可能性：
（1）反復復發(fā)和遷延的UTI。
（2）長期尿頻、尿淋漓或遺尿。
（3）年齡較小＜2歲。
（4）中段尿培養(yǎng)持續(xù)陽性。
（5）UTI伴尿路畸形。
（6）家族一級親屬有VUR、RN患者。
（7）胎兒或嬰兒期腎盂積水。
5.治療
主要是制止尿液反流和控制感染，防止腎功能進一步損害。
（1）內(nèi)科治療
按VUR的不同分級采用治療措施。
1）Ⅰ、Ⅱ度 治療感染和長期服藥預防?？捎肧MZCo（復方磺胺甲噁唑分散片），睡前頓服，連服一年以上。預防感染有效，每3月須做尿培養(yǎng)一次，每年做核素檢查或排尿性膀胱造影，觀察反流程度，每兩年做靜脈造影觀察腎瘢痕形成情況。反流消失后仍須每3～6個月做尿培養(yǎng)一次，因為反流有時可為間歇。此外，應鼓勵飲水、睡前排尿兩次減輕膀胱內(nèi)壓，保持大便通常和按時大便。
2）Ⅲ度 處理同Ⅰ、Ⅱ度，但須每隔6個月檢查一次反流，每年做靜脈腎盂造影。
3）Ⅳ、Ⅴ度 應在預防性服藥后手術矯整。
（2）外科治療
VUR外科治療方法多為整形手術。手術指征為：
1）Ⅳ度以上反流。
2）Ⅲ度以下先予內(nèi)科觀察治療，有持續(xù)反流和新瘢痕形成則應手術。
3）反復泌尿道感染經(jīng)積極治療6個月反流無改善者。
4）有尿路梗阻者。
目前國外盛行注射療法，此方法僅短時間麻醉，需短期住院或不須住院，易被患者接受。
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