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腹腔鏡膽囊切除術（LC）后繼發(fā)膽漏、出血，需要馬上再次采用腹腔鏡手術。1993年12月-1996年12月對31例LC后繼發(fā)膽漏出血病人再次行腹腔鏡探查處理,同期同原因10例開腹手術作對照組,就兩組在手術時間、輸液天數(shù)、抗生素應用天數(shù)、胃腸恢復時間、住院天數(shù)進行比較,統(tǒng)計學處理,報道如下。
1、臨床資料
一般資料：再次腹腔鏡手術31例，男10例，女21例，年齡32-65歲，平均41.7歲。首次手術診斷均為膽囊結石，其中萎縮性膽囊炎18例，急性膽囊炎13例。再次腹腔鏡手術證實毛細膽管漏20例，膽總管損傷和右肝管洞穿性小損傷各2例，膽囊管殘端肽釘松動4例，十二指腸損傷1例，大網(wǎng)膜出血1例，肝圓韌帶出血1例。兩次手術間隔4h-8d。剖腹手術10例，男3例，女7例，年齡40-58歲。首次腹腔鏡手術診斷膽結石萎縮性膽囊炎6例，膽結石急性膽囊炎3例，1例慢性非萎縮性膽囊炎。開腹證實毛細膽管漏7例、膽總管損傷1例、膽囊動脈出血1例、肝面出血1例。兩次手術間隔5h-7d。
2、結果：
再次腹腔鏡手術成功30例，1例肝外膽管損傷較重轉開腹手術。再次手術采用腹腔鏡手術組和開腹手術組對比結果顯示：兩組病人全部治愈，無死亡病例。兩組在手術時間(min)40min、135min；,輸液天數(shù)(d)3.2d、7.4d；抗生素應用天數(shù)(d)2.2d、6.1d；胃腸恢復(h)24.1h、49.1h;住院天數(shù)(d)12.3d、16.1d，差異非常顯著。認為再次腹腔鏡手術診治LC后并發(fā)癥是可行的，能使大部分患者免于開腹之苦，是首先方式。
3、討論：
LC具有損傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，深受廣大膽囊疾病患者的歡迎。同其它膽道手術一樣，LC也有一些手術并發(fā)癥，術后膽漏、術后出血是少見且較嚴重的并發(fā)癥，及時再次手術至關重要。國外學者統(tǒng)計美國77604例LC，因術后并發(fā)癥開腹處理951例（1.2%)。術后膽漏有以下3種情況：毛細膽管漏、膽囊管殘端鈦夾松動或滑脫和肝外膽管損傷，而第一種原因占絕大多數(shù)。術后出血多是微小血管凝塊溶脫，少數(shù)是膽囊血管夾閉不牢。因此大部分LC術后膽漏、出血采用再次腹腔鏡探查處理能夠解決問題，只有在肝外膽管損傷嚴重時才需要開腹處理。本組研究表明再次腹腔鏡手術診治LC后膽漏、出血是完全可行的，其優(yōu)點顯而易見。
腹腔鏡手術有其獨道的優(yōu)點，但也不能片面追求夸大它的作用，以至于延誤病情。在實踐中我們認為再次腹腔鏡手術有如下適應癥：(1)LC后腹痛、腹脹、鎮(zhèn)疼劑難以奏效，腹穿抽出膽汁或不凝血液。(2)病人術后不明原因心率、呼吸加快，有明顯的局限性腹膜炎體征，經(jīng)觀察治療6-8h，病情不好轉者。(3)第一次術后腹引管中有膽汁或血液，但引流不通暢、腹內(nèi)液體蓄積需重新置管者。(4)病人生命體征基本穩(wěn)定，無心肺功能不全。對于內(nèi)出血量大，病人嚴重休克需快速手術搶救，或有心肺功能不全尤其是呼吸功能不全者應視為禁忌癥。
強調(diào)LC并發(fā)癥的預防非常重要，本組并發(fā)癥絕大多數(shù)發(fā)生在充滿結石、萎縮性膽囊炎和急性膽囊炎病例，肝外膽管損傷多是膽囊三角凍結樣粘連，解剖關系不清，大部分發(fā)生在開展LC早期和年輕醫(yī)生身上，有許多值得吸取的教訓。以下3點應該注意：(1)不盲目擴大LC適應癥，不追求LC成功率。(2)復雜困難手術應請有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導操作。(3)復雜困難LC應常規(guī)肝下放引流管，放管便于觀察，尤其是大部分膽漏及時引流是最好的治療辦法。
本文選自趙國強等中國內(nèi)鏡雜志