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一個肺癌伴冠狀動脈支架患者的奇幻住院經過
2023年10月11日
【健康號】
陸欣欣
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一個肺癌伴冠狀動脈支架、炎癥患者的奇幻住院經過。術前有冠狀動脈支架植入史。術后不慎出現心功能衰竭。
門診經過
去年底的一個星期五門診，一個年輕人為自己的爺爺看病。我看了看資料，病人在南京市某某醫(yī)院住院?；颊哂?021年08月無明顯誘因下出現陣發(fā)性咳嗽，還有一些白色粘痰，有時痰中帶血，每天出血量約5ml。體重3個月減輕了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比較害怕，帶病人到南京市某某醫(yī)院住院。CT發(fā)現：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，腫瘤周圍有肺炎。氣管鏡：雙側支氣管未見腫瘤與潰瘍，右下肺基底段段灌洗生理鹽水60ml，回收25ml。支氣管刷片：見癌細胞。灌洗液細胞分類：中性粒細胞15%，淋巴細胞5%，組織細胞60%，異型細胞20%。灌洗液脫落細胞：見癌細胞。
我看了看病人的CT,對病人的孫子說：“你爺爺右下肺有一個腫瘤，腫瘤里面有一個窟窿，學名叫做空洞。腫瘤在氣管鏡看不見，說明腫瘤沒有侵犯近端的支氣管。氣管鏡下的肺泡灌洗液里面看見癌細胞，說明這個腫瘤是肺癌。但是，癌細胞的具體性質不知道。不知道是鱗癌，是腺癌，還是什么大細胞癌。另外淋巴結不大，可以胸腔鏡手術。缺點是右下肺的腫瘤周圍肺炎比較多，這對手術有比較大的妨礙。對了，你爺爺還有什么其他??？”
病人孫子：“我爺爺還有心臟病。4年前在心臟里面放了兩個支架?！?/span>
我問：“四年前在冠狀動脈里面放置兩個冠狀動脈支架，就是說有冠心病。吃什么藥嗎？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷這兩種維護支架的抗凝藥？”
病人孫子：“老人吃的藥我搞不清楚?；仡^我問問他。”。
我說：“你可以在微醫(yī)把藥名上傳一下?！睙o
最后詳細問病人：知道病人沒有糖尿病、肝硬化、腦卒中。無手術史。吸煙50年，每日13支左右，戒煙9月。飲酒40余年，每日2兩白酒，戒酒9月。也就是說，放了支架以后，病人仍然堅持抽煙喝酒3年多，9個月前才老老實實戒煙戒酒。反映了病人的控制力比較差。兩個冠狀動脈支架服藥：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。
我開了住院通知單，我叮囑病人孫子：星期一上午住院后再停藥替格瑞洛和阿司匹林，我要換藥準備手術。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的話，手術中會出血不止，要停藥7天。所以要換一個藥度過圍手術期危險階段。病人當天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。
住院第一天
住院后，病人說昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林給停了，反正這兩個藥妨礙手術，所以就自己提前一天停了。
我說：“我和你孫子說是住院后停藥，不是讓你在家里面停藥。在醫(yī)院里面停藥，我們可以立刻用低分子肝素可以維護心臟支架。你在家提前一天停藥，沒有用低分子肝素，這樣心臟支架容易出現血栓或者狹窄。我馬上安排護士立刻領藥給你打低分子肝素?！?/span>
以后7天進行抗凝藥物的過渡工作。
術前談話
病人的4個腫瘤標志物升高：糖鏈抗原15-3?54.8U/ml，癌胚抗原?14.5ng/mL，糖鏈抗原125?35.3U/ml；細胞角蛋白19片段?3.12ng/ml。這些腫瘤標志物升高支持肺癌的診斷。CT上右下肺的肺炎比較厲害。手術前還發(fā)現患者有無癥狀性糖尿病。
我和家屬說：“右下肺的腫瘤大小約33×40毫米，腫瘤周圍都是肺炎，這樣肺和其它肺葉的邊界也不清楚手術不好開。假如不開刀的話，肺炎會妨礙化療藥對腫瘤的療效。如果不手術，糖尿病患者的右下肺大面積的肺炎很難控制。腫瘤不大，肺炎很厲害，縱隔淋巴結不大，應該手術治療。切除右下肺葉以后，才能同時控制腫瘤和炎癥。右下肺葉因為炎癥會變硬，胸腔鏡手術完了以后，下肺切除以后，因為腫瘤就已經和手術的4厘米切口差不多大了，一般從手術的腔鏡孔拿不出來，要把手術切口延長一些才能拿出來。手術中止血要求高，每一個小血管止血后，將來都要接受抗凝藥和阿司匹林、替格瑞洛的考驗。”
術前CT
右下肺軟組織腫塊伴空洞，腫塊形態(tài)不規(guī)則，境界欠清，大小約33×40毫米。下圖，腫瘤的肺窗CT。
下圖，剛才腫瘤肺窗CT的同一層面的縱隔窗CT。
下圖，右下肺葉的大片炎癥。
手術情況
手術當天早上停用低分子肝素后手術。
胸腔鏡下：后上斜裂發(fā)育差，局部上下肺融合，整個下肺充血水腫、發(fā)紅、實變，下肺發(fā)硬，最后延長切口好不容易才把右下肺葉取出來。手術的最困難在于兩點：第一、下肺支氣管和動脈旁有多枚門釘淋巴結。什么叫門釘淋巴結？就是說，門釘淋巴結雖然沒有癌癥轉移，但是這些淋巴結又黑又硬，與下肺支氣管和血管沒有間隙。淋巴結焊在支氣管和血管上面，像古代城門上的大釘子一樣。把淋巴結分開很困難，只能強行劈開。第二、肺裂厚度達到6-8厘米，無法直接用切割縫合器切斷，只能，先用超聲刀將肺裂一點一點劈薄一些，最后厚度合理時再用切割縫合器切斷肺裂。但是剛才超聲刀劈開的肺裂手術后因為創(chuàng)面大會漏氣很長時間，所以我手術中用無創(chuàng)縫線把肺的創(chuàng)面縫合縮小。最后手術結束時胸腔沖洗時，肺漏氣比較輕，說明肺創(chuàng)面縫合較好。因為用抗凝藥，手術中止血比較困難。
術后情況
術后第一天
晚上恢復低分子肝素抗凝。止血后的小血管經受了第一次考驗。肺創(chuàng)面不漏氣，說明術中縫合肺創(chuàng)面較好。
術后術后第三天
恢復替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治療，維護血管支架。止血后的小血管經受了第二次考驗。病人自己推車，車上掛著輸液，在部分走廊來回散步。病人恢復很好。肺創(chuàng)面漏氣很少。血糖升高，每天胰島素劑量 18個單位。
術后第5天，
病人自己推車，車上掛著輸液，在部分走廊來回散步，一次步行400米左右。
上午午患者自行調快輸液速度。周六中午我發(fā)現剩余輸液減少，問了問病人，病人承認說自己調快輸液速度。我說：“這樣非常危險，你的心臟本來就不好，自己調快輸液速度，也不知道你調快了多少。嚴重的話會引起肺水腫和心臟衰竭。曾經有媽媽帶孩子在兒童醫(yī)院輸液，媽媽偷偷加快輸液速度，結果小孩心臟受不了，最后心臟衰竭死掉了。你以后不能在亂來了。這樣很危險?！?/span>
病人無言以對。我還得把病人犯的錯誤扳回來。我用了利尿劑和氨茶堿治療。中午患者稍有胸悶，下午一過性體溫39度。胸片：肺膨脹較好，沒有明顯的胸腔積液。傍晚胸悶逐步加重，呼吸頻率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心電圖示心房纖顫。23:00動脈血氣：過度通氣引起的呼吸性堿中毒。我考慮患者存在急性左心衰竭，請值班醫(yī)生再次予利尿治療、氨茶堿治療，同時給予硝酸甘油靜脈泵擴血管治療，結果晚上癥狀控制好轉了一些。
術后第6天，
患者心臟衰竭，沒法下地活動了。經過昨晚的治療，患者胸悶明顯好轉，心跳大部分正常，有時心房纖顫。B型腦鈉尿肽前體?2098pg/mL（正常值小于200），考慮心功能由一級下降到了III-IV級。我告訴病人：“你昨天自己調了一下掛水速度，現在有一個心臟指標由100多上升到2000多，心臟衰竭了，這幾天沒法下地活動了，上廁所只能在床上用便盆。要吸取教訓。要一切行動聽醫(yī)生護士的指揮。不能再亂來了”。
家屬回憶以前在老家就經常心臟不舒服，輸液氨茶堿以后會好一些。我說：“輸液氨茶堿既可以治療支氣管哮喘，也可以治療心功能衰竭。說明你以前心臟就不太好。這次心臟衰竭要多住院一個星期左右。”
術后第9天
胸悶基本消失。今日心電圖未見心房纖顫，表現為正常竇性心律，B型腦鈉尿肽前體下降至471pg/mL，考慮心功能I-II級，急性左心功能不全好轉。病人刺激性咳嗽明顯，食欲很差。每天餐前胰島素劑量增加至24u。
術后第10天，
刺激性咳嗽稍好轉，排痰較好，胸悶逐日減輕。因為食欲仍然較差，請中醫(yī)科會診針灸治療。
術后第14天，
B型腦鈉尿肽前體?227.7pg/mL考慮心功能I-II級，急性左心功能不全基本治愈。
術后第16天，
胸悶消失1天，終于步行出病室。心臟功能恢復到了一級。整整11天沒有出病房散步了。散步真好啊！
術后24天出院。此前因反復咳嗽，肺的創(chuàng)面再次漏氣，估計是創(chuàng)面縫合處被咳嗽豁開了一個針眼大的小孔。治療后治愈。
術后病理：
患者右下肺有兩處肺癌，都是腺癌，腺癌的亞型組合比例不一致。說明是兩個原發(fā)性肺癌。說明大片肺炎中還有一個原發(fā)性肺癌。
最終
病人最終高高興興出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔細看，像沒有手術過一樣。
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