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       近年來，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的升高，越來越多的患者需要手術(shù)切除甲狀腺，術(shù)后還要長(zhǎng)期甚至終身吃藥，讓很多病友倍感煩惱。而與此同時(shí)，一種微創(chuàng)治療方法悄然興起，那就是熱消融治療，這種方法用一根消融針扎入腫瘤，通過加熱（微波、射頻或者激光）的方法讓腫瘤細(xì)胞壞死，從而達(dá)到治愈的目的。這種既不用開刀、沒有刀疤、術(shù)后也不用終身吃藥的微創(chuàng)手段廣受關(guān)注，但同時(shí)大家也有很多困惑：效果如何？有沒有并發(fā)癥？會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？萬(wàn)一復(fù)發(fā)了還能開刀嗎？下面，我們就一個(gè)真實(shí)的案例給大家進(jìn)行分析。

       張女士，女，46歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)半年余，平時(shí)無(wú)聲音嘶啞、嗆咳及呼吸困難，無(wú)吞咽困難，無(wú)多汗怕熱、納亢消瘦、脾氣急躁等，飲食及睡眠可，二便正常，無(wú)進(jìn)行性消瘦史。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步檢查：B超發(fā)現(xiàn)左葉結(jié)節(jié)0.5*0.4cm，右葉結(jié)節(jié)0.7*0.9cm，穿刺結(jié)果提示:右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)符合甲狀腺乳頭狀癌。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)治療，術(shù)順無(wú)殊，無(wú)特殊不適。術(shù)后2月行B超復(fù)查，提示：甲狀腺左葉上極低回聲結(jié)節(jié)，大小約7*6mm，形狀欠規(guī)則，邊緣欠光整，邊界尚清，擬TI-RADS  4B類；右側(cè)甲狀腺上極可見低回聲結(jié)節(jié)，大小15.5*7.3mm，形狀橢圓形，邊緣欠光整，邊界尚清，擬TI-RADS 4B類。因?yàn)榛颊呦谛g(shù)后結(jié)節(jié)較以前增大，特別擔(dān)心，特來我門診就診。

體格檢查

      神清，無(wú)突眼，頸前無(wú)疤痕，氣管居中，無(wú)壓痛，左側(cè)甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀腺可捫及大小約1.5*1cm腫塊，質(zhì)中，隨吞咽運(yùn)動(dòng)，無(wú)觸痛，未聞及血管性雜音。

輔助檢查：

2020.5.4  **省中醫(yī)院B超（影像號(hào)200504103236）：甲狀腺左葉見0.5*0.4cm低回聲，縱向生長(zhǎng)，邊界欠清，甲狀腺右葉見0.7*0.9cm低回聲，邊界欠清，TI-RADS 4A類；頸部未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)甲狀旁腺未見腫大甲狀旁腺及包塊圖像。

2020.5.7  **醫(yī)院穿刺（C20200566）：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)符合甲狀腺乳頭狀癌。

2020.7.6  瑞金醫(yī)院B超(影像號(hào)300401099)示：甲狀腺左葉上極低回聲結(jié)節(jié)，大小7*6mm，形狀欠規(guī)則，邊緣欠光整，邊界尚清，擬TI-RADS 4B類；右側(cè)甲狀腺上極可見低回聲結(jié)節(jié)，大小15.5*7.3mm，形狀橢圓形，邊緣欠光整，邊界尚清，擬TI-RADS 4B類。頸部未見明顯異常淋巴結(jié)。

入院后檢查

甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀不規(guī)則明顯低回聲區(qū)(TI-RADS 4B)可能，建議FNA檢查，請(qǐng)結(jié)合臨床；右側(cè)甲狀腺散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲區(qū)，雙側(cè)頸部未見明顯異常，雙側(cè)甲狀旁腺因甲狀腺遮蓋探測(cè)不清。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):4.4*10^9/L、中性粒細(xì)胞數(shù):2.36*109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.46*10^12/L↓、血紅蛋白:106g/L↓、血小板計(jì)數(shù):63.00*1^9/L↓、甲狀腺功能:TSH3:0.98、TT3MAb:1.55、FT3:5.00、FT4:10.02、T4:115.70、 TPOAB:1.70、TgAb:1.00。

其他術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)反指征。

B超圖片如下

圖1、雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（4B類）

臨床診斷

1.右甲狀腺癌（消融術(shù)后）

2.左甲狀腺結(jié)節(jié)

治療經(jīng)過

      入院后完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥，行相關(guān)術(shù)前談話后，于靜吸復(fù)合全麻下行右甲狀腺癌改良根治術(shù)+左側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后病理提示：

1（A20-14893）：右側(cè)甲狀腺見一區(qū)域纖維組織增生，透明變性，淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，散在鈣化及巨細(xì)胞反應(yīng)，未見癌成分。

圖2、原本穿刺確診的右側(cè)甲狀腺癌完全消失

2（A20-14588）：左側(cè)甲狀腺慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，局部纖維組織增生伴透明變形。

圖3、左側(cè)甲狀腺是慢性炎癥

3（A20-14006）：氣管前下淋巴結(jié)1枚，見乳頭狀癌轉(zhuǎn)移；左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)2枚，其中1枚見乳頭狀癌轉(zhuǎn)移（1/2，長(zhǎng)徑0.2-0.5cm），氣管前上淋巴結(jié)未見淋巴結(jié)，右中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1枚未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者一般情況可，咽部少許不適，輕微咳嗽咳痰，無(wú)胸悶、呼吸困難、無(wú)聲音嘶啞、無(wú)飲水嗆咳、無(wú)手足抽搐。

圖4、切除下來的淋巴結(jié)還是能找到癌細(xì)胞

討論

1.    甲狀腺乳頭狀癌消融手術(shù)能夠殺滅癌細(xì)胞嗎?

       答案是肯定的，無(wú)論是微波、射頻還是激光，熱消融的基本原理就是利用高溫殺滅癌細(xì)胞，而癌細(xì)胞不耐熱是不爭(zhēng)的事實(shí)，從這個(gè)病例身上，我們也可以從病理報(bào)告中清晰地判斷出，她原先的甲狀腺癌灶結(jié)節(jié)中的癌細(xì)胞已經(jīng)被全部殺滅。

2.    甲狀腺乳頭狀癌能通過消融手術(shù)達(dá)到根治效果嗎?

       通常的甲狀腺癌根治手術(shù)不僅要切除部分或者全部甲狀腺，還要進(jìn)行相應(yīng)范圍的淋巴結(jié)清掃，畢竟甲狀腺乳頭狀癌偏好淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從該病例的病理報(bào)告中我們不難發(fā)現(xiàn)：雖然原發(fā)病灶被消融清除，但是手術(shù)清掃出的淋巴結(jié)還是有一定的轉(zhuǎn)移比例，所以在選擇消融前，我們需要對(duì)病情做充分評(píng)估，包括病灶的大小、位置、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能性等，從而確保消融治療的安全性和徹底性。

3.    消融治療有哪些并發(fā)癥?

       消融治療的并發(fā)癥跟常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥相似，包括術(shù)后出血、聲音嘶啞、局部感染等。不過總體來講，由于消融條件的選擇遠(yuǎn)比手術(shù)來的苛刻，而且成熟的微創(chuàng)消融治療團(tuán)隊(duì)會(huì)有一系列的措施來最大幅度較少并發(fā)癥的發(fā)生，所以總體并發(fā)癥的發(fā)生概率并不高。

4.    消融后再次手術(shù)的難度是否有什么影響?

       我們從這個(gè)病例以及其他類似病例的手術(shù)體驗(yàn)來看，消融后再次手術(shù)的難度并沒有明顯增加，不過我個(gè)人體會(huì)這里面有兩點(diǎn)很重要：一是手術(shù)距離消融治療的時(shí)間，要么距離消融兩周以內(nèi)，要么隔半年以上，畢竟消融會(huì)增加局部的炎癥反應(yīng)。二是消融的范圍盡量不要超過1.5厘米，消融范圍越大，周圍的組織粘連越嚴(yán)重，對(duì)手術(shù)造成的困難越大。

      總之，熱消融治療是甲狀腺乳頭狀微小癌的治療方法之一，只要掌握嚴(yán)格的消融指征，做好術(shù)前嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估分析，加上術(shù)中精準(zhǔn)的操作規(guī)范，我相信這種微創(chuàng)操作技術(shù)會(huì)給越來越多的甲狀腺癌的患者帶來福音。