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一、目的及意義

采用小切口暴露，盡量減少骨折端剝離，通過間接復位技術和鎖定鋼板固定，提供足夠的穩(wěn)定性而利于早期功能鍛煉，進而降低骨不連、骨缺血壞死、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科王金武

二、適應證

Neer分型中Ⅱ型、Ⅲ型、及骨質相對較好且無肱骨頭脫位的Ⅳ型患者。

三、禁忌證

   1．病人全身情況差不能耐受手術或康復潛力差（如癡呆病人）。

2．高齡NeerⅣ型肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位或劈裂可能出現(xiàn)肱骨頭壞死者。

四、手術方法

（一）術前準備：

1．術前X線片顯示骨折部位，確定骨折類型；行CT掃描并三維重建，直觀的顯示骨折塊的位置，有助于術中復位。

2．術前完善相關檢查，患者為老年人，需對其全身情況進行評估。應與家屬詳細交代，取得家屬的同意和簽字。

3．備AO鎖定鋼板LPHP及配套器械。

（二）麻 醉：全麻或臂叢。

（三）體 位：沙灘椅體位。

（四）手術操作程序：

1．第一步：采用肩關節(jié)前方三角肌胸大肌間隙入路，平喙突水平起行縱切口，約5－6cm，于三角肌與胸大肌間分離頭靜脈，并將其與三角肌一同向外側牽開，切開頭靜脈內(nèi)側筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊，即可清楚顯露骨折端。     

2．第二步：去除骨折端周圍軟組織及血腫，輕度內(nèi)外旋上臂即可明確肱二頭肌長頭肌腱及大小結節(jié)的位置，先以裝有1.0mm直徑的克氏針的電鉆在肱骨大小結節(jié)、肱骨骨折遠斷端以及肱骨頭的下緣各鉆二個洞，然后通過鉆孔穿入粗的胸骨縫線以備牽引復位及臨時固定用。

3．第三步：通過牽引肱骨大、小結節(jié)骨折片并將其還納于解剖位置，同時配合將肱骨頭向上頂?shù)郊珀P節(jié)盂的中心，恢復肱骨上端位置，并使其與肱骨干骨折對合，檢查并認準骨折近遠端的結節(jié)間溝應對合一致，然后分別將肱骨大小結節(jié)、肱骨骨折遠斷端以及肱骨頭上的胸骨縫線打結，并利用克氏針將肱骨遠近端臨時固定。

4．第四步：通過C臂機術中透視肱骨近端復位良好后，將AO LPHP鎖定鋼板置結節(jié)間溝后緣1cm,近端離肱骨大結節(jié)近端止點0.5cm的位置，以免損傷位于肱二頭肌腱后方上行的旋肱前動脈外側升支，然后遵循AO鎖定加壓接骨板的原則，在具有固定角度帶螺紋的鉆頭導向器的導引下在肱骨近端固定4～5枚鎖定螺釘，肱骨干部可用AO標準皮質骨螺釘固定。根據(jù)情況，對于粉碎程度較重的NeerⅣ型骨折，可將撕裂的肩袖用可吸收縫線通過LPHP鎖定鋼板近端的縫合孔進行縫合修補。

（五）術后處理：

術后上肢以吊腕帶固定，術后第1天即行被動活動，一周后上臂屈曲外展小于90o下主動活動上肢，6～8周X線證實骨折愈合后可作抵抗肌力的運動。

五、陷阱與要點

1．術中于三角肌與胸大肌間分離頭靜脈，并將其與三角肌一同向外側牽開，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌之間相連的血管分支，可有效防止術后出現(xiàn)因三角肌等肩關節(jié)周圍組織靜脈回流不暢導致術后腫脹

2．術中肱骨大、小結節(jié)骨折片還納于解剖位置時應避免干擾大、小結節(jié)上的軟組織，以免肱骨頭血供障礙。

3．術中將AO LPHP鎖定鋼板置結節(jié)間溝后緣1cm,以免損傷位于肱二頭肌腱后方上行的旋肱前動脈外側升支，影響術后肱骨頭的血供。

4. 術中保持或重建內(nèi)側干骺端部位的支撐作用至關重要，通過間接復位恢復內(nèi)側的支撐可以很好的重建整個肱骨近端的穩(wěn)定性，便于術后早期功能鍛煉。如果內(nèi)側區(qū)域存在骨缺損或骨折較為粉碎，無法有效地支撐，可以通過將骨干頂入肱骨頭內(nèi)來獲得相對的穩(wěn)定性。

六、并發(fā)癥及其處理

1．神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)損傷較少見，腋神經(jīng)損傷多見于經(jīng)三角肌劈開入路。腋神經(jīng)損傷出現(xiàn)肩側皮膚感覺差，肩外展無力。

2. 肩關節(jié)僵硬：手術應盡量避免軟組織大量剝離，并達到堅強內(nèi)固定，術后加強早期鍛煉。

3．畸形愈合或大結節(jié)移位：常與未解剖復位、內(nèi)側柱支持不夠、固定不穩(wěn)固有關，術后可延遲鍛煉時機。輕微畸形愈合并不影響肩關節(jié)運動。

4. 肱骨頭壞死：常見于四部分骨折，涉及肱骨解剖頸。如術后出現(xiàn)肱骨頭壞死，并引起局部疼痛和功能障礙，可二期行人工肱骨頭或肩關節(jié)置換。

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（王金武，田  健，劉曉林，戴尅戎）