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妊娠晚期急性膽囊炎的診斷和處理

2016年11月26日【健康號(hào)】趙剛閱讀 9780

急性膽囊炎是妊娠期比較常見(jiàn)的急腹癥，僅次于急性闌尾炎，發(fā)生率高達(dá) 1 /10000 ～ 1 /1600?？砂l(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見(jiàn)。急性膽囊炎可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、膽囊積膿、膽囊穿孔、急性腹膜炎等，炎癥可誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫等，威脅母兒生命。

1、早期診斷

該類患者既往多有右上腹疼痛病史，常在飽餐或過(guò)度疲勞后突發(fā)右上腹痛、上腹部正中或劍突下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少數(shù)患者可放射至左肩部。大部分患者可有惡心和嘔吐，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，25% 左右的患者合并黃疸。查體右上腹壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)白細(xì)胞、肝酶和膽紅素可升高; B 超檢查可見(jiàn)膽囊腫大、壁厚或合并膽石。由于妊娠晚期增大的子宮使臟器移位，妊娠期急性膽囊炎的體征常不典型，易誤診為其他急腹癥如急性胰腺炎。X 線、CT 檢查因可能對(duì)胎兒造成傷害，應(yīng)用受到限制，當(dāng)超聲檢查結(jié)果不確定時(shí)，可以加用磁共振檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性。

妊娠晚期發(fā)膽囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，膽囊組織具有雌激素、孕激素的受體，激素使得膽囊對(duì)縮膽囊素的反應(yīng)減弱，膽囊排空能力降低，空腹膽囊的容量增加，妊娠晚期膽囊體積較非妊娠期體積增大一倍，膽汁淤積。此外，妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。

2、妊娠晚期急性膽囊炎的治療

急性膽囊炎妊娠期治療原則與非妊娠期一致。由于妊娠期手術(shù)治療對(duì)于胎兒有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，選擇手術(shù)治療多有顧慮，因此，多選用保守治療，緩解癥狀，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。但保守治療復(fù)發(fā)率較高，一旦再發(fā)，病情較前加重，增加手術(shù)難度，且容易引起早產(chǎn)。

2. 1 非手術(shù)治療

①控制飲食：應(yīng)禁脂肪飲食，緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。

②對(duì)癥治療：可用解痙止痛劑，如阿托品肌內(nèi)注射，或哌替啶肌內(nèi)注射。癥狀緩解期可適當(dāng)服用利膽藥，促進(jìn)膽囊排空。

③抗感染治療：應(yīng)選用廣譜抗生素頭孢菌素類，對(duì)胎兒無(wú)不良影響，應(yīng)作為首選。

2. 2 手術(shù)治療

2. 2. 1 手術(shù)指征：

①非手術(shù)治療無(wú)效，且病情加重;

②有明顯的腹膜炎體征或疑為壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊周圍積液;

③合并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎，出現(xiàn)梗阻性黃疸，并發(fā)急性壞死性胰腺炎;

④妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作＞3次者。

2. 2. 2 手術(shù)方式：

手術(shù)方式包括腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。由于妊娠晚期孕婦血流動(dòng)力學(xué)的改變明顯，腹腔鏡氣腹腹腔內(nèi)壓的升降會(huì)加劇其改變，孕婦易出現(xiàn)心律不齊、心肺功能不全等并發(fā)癥。但目前認(rèn)為妊娠期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全有效的治療方法。

具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛減輕、創(chuàng)傷小、出血少、切口液化和感染幾率低、血栓發(fā)生率低、住院日縮短的優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)可減少對(duì)子宮的操作和激惹，降低早產(chǎn)的概率。

2. 2. 3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

妊娠晚期可選擇腹腔鏡手術(shù)治療，但要求術(shù)者技術(shù)嫻熟，經(jīng)驗(yàn)豐富。妊娠晚期急性膽囊炎患者保守治療出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)的概率為 44%。妊娠期急性膽囊炎癥狀復(fù)發(fā)，增加住院次數(shù)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療的急性膽囊炎患者產(chǎn)后癥狀容易復(fù)發(fā)，亦及早手術(shù)治療。癥狀一旦再發(fā)，病情較前加重，增加手術(shù)難度，和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率。

本文引自馬媛媛等，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期