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          急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是各種肺內(nèi)或肺外原因如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，X線胸片呈現(xiàn)斑片狀陰影為其影像學(xué)特征；肺容積減少、肺順應(yīng)性下降和嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。雖然近年來對(duì)ARDS認(rèn)識(shí)不斷深入，診斷治療手段明顯進(jìn)步，病死率仍居高不下，重度ARDS患者病死率高達(dá)40%。如何預(yù)防ARDS發(fā)生，避免ARDS肺損傷加重，并根據(jù)病理生理紊亂導(dǎo)向的分層診斷和治療應(yīng)該成為ARDS常規(guī)，我們總結(jié)ARDS救治中需要遵循的十大原則，希望給臨床醫(yī)生帶來幫助。
        一、ARDS流行病學(xué)變遷
         自1967年首次描述ARDS以來，ARDS的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)變遷，但沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致發(fā)病率及病死率可比性較差。1992年美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲危重病學(xué)會(huì)召開聯(lián)席會(huì)議（American-EuropeanConsensusConferenceCommittee，AECC），提出急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性起病；②動(dòng)脈PaO2/FiO2≤300mmHg（不論是否使用呼氣末正壓通氣）；③X線胸片示雙肺浸潤影；④肺動(dòng)脈楔壓（Paw）≤2.4kPa（18mmHg）或無左房高壓的臨床證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)除PaO2/FiO2≤200mmHg外，其余與ALI相同，簡(jiǎn)單明了，臨床上廣泛應(yīng)用。隨著對(duì)ARDS認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，AECC的標(biāo)準(zhǔn)暴露出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要缺陷，如診斷缺乏對(duì)急性起病時(shí)間的界定，沒有考慮呼氣末正壓對(duì)氧合的影響等。為此，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2012年提出ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，并對(duì)ARDS的嚴(yán)重程度進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)（表1），提出了分層診斷的概念，不再使用ALI的診斷。
         ARDS發(fā)病率和病死率仍然居高不下。10年來歐洲ARDS的發(fā)病率基本維持在（5.0~7.2）/10萬人之間，低于美國ARDS的發(fā)病率（33.8/10萬人），但我們?nèi)狈陙碇袊牧餍胁W(xué)資料。早年ARDS病死率從70%逐漸下降到40%，近10年來即使ARDS治療取得較大進(jìn)展，病死率仍然維持在40%左右。ARDS病因不同，發(fā)病率也明顯不同。導(dǎo)致ARDS的危險(xiǎn)因素可以分為直接肺損傷（肺源性）因素和間接肺損傷（肺外源性）因素。直接肺損傷中肺部感染是最常見的ARDS危險(xiǎn)因素，誤吸、肺外傷次之；間接肺損傷中非肺源性的全身性感染最多見；嚴(yán)重感染時(shí)ARDS發(fā)生率可高達(dá)25%~50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)達(dá)11%~25%，嚴(yán)重誤吸ARDS患病率也可達(dá)9%~26%。若同時(shí)具有二種或三種危險(xiǎn)因素，ARDS發(fā)病率顯著升高。危險(xiǎn)因素暴露時(shí)間越長(zhǎng)，ARDS發(fā)生率就越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。