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腦梗死患者的臨床癥狀與血管病變部位、程度、血栓形 成速度和側支循環(huán)的情況有關。有些腦梗死病人早期沒有 出現(xiàn)明顯的神經(jīng)內(nèi)科癥狀,而是以眼部首發(fā)癥狀來眼科就 診。現(xiàn)將我院 2001年以來門診遇到首診眼科的腦梗死患 者 28例,報告如下。

1. 臨床資料
   

   共 28例。男 16例,女 12例；年齡最大 72歲,最小 63 歲；發(fā)病至就診時間為3～20天；主訴均因某一方向暗影遮 擋就診。視力 0．4～1．0,雙眼瞳孔等大,直接、間接對光反 應正常,眼底除Ⅰ~ Ⅱ級大動脈硬化外,余無異常。視野檢 查：采用Humphrey 視野分析儀,靜態(tài)視野檢測,白色Ⅲ號視 標,背景光 31．5Asp ,24－2或 30－2程序。28例視野缺損 均表現(xiàn)一致性同側偏盲,其中左側偏盲 15例,右側偏盲 13 例。經(jīng)頭顱 CT 掃描證實腦梗死 22例,MRI 檢查證實腦梗 死6例（其中 4例枕葉腦梗死伴多發(fā)性腦梗死,2例枕葉腦 梗死）。

   舉例 1。男性,69歲,因雙眼左側突然固定黑影遮擋 1 周就診。追問病史有一過性頭痛史,高血壓史 3年。體格 檢查：血壓 22／13KPa,神經(jīng)系統(tǒng)無特殊發(fā)現(xiàn)。頭顱 CT 掃 描,右枕葉低密度灶,診斷為右枕葉腦梗死。眼科檢查：雙 眼視力 0．8,眼前節(jié)正常。眼底：視乳頭邊界清,無隆起,黃 斑中心凹反光存在,視網(wǎng)膜動脈反光增強,動靜脈有交叉壓 跡。視野檢查：雙眼左側一致性偏盲。

   舉例 2。男性,69歲,因突然右側看不見伴前額痛、惡心 嘔吐 3 天就診。既往有低血壓史。體格檢查：血壓 16／8 KPa。神經(jīng)系統(tǒng)無明顯異常發(fā)現(xiàn),頭顱 MRI 檢查：左枕葉、左 半卵圓中心多發(fā)梗死。眼科檢查：視力右 0．4,左0．8,眼壓正 常。眼底：視盤邊界清,無隆起,色淡紅,A ∶V 約 1∶2,未見明 顯動靜脈交叉壓跡。視野檢查：雙眼右側一致性偏盲。

   舉例 3。女性,65歲,因雙眼突然左側黑影遮擋伴輕度  頭痛 1天就診。既往高血壓、高血脂 16年。體格檢查：血  壓21．4／12．8 KPa,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。頭顱 CT 掃  描：右枕葉低密度灶,診斷：右枕葉腦梗死。眼科檢查：雙眼  視力 1．0,眼前節(jié)正常,瞳孔等大,直接、間接對光反應正常, 視乳頭邊界清,黃斑反光存在,視網(wǎng)膜動脈細,反光強,靜脈  擴張,A ∶V 約 1∶2,有動靜脈交叉壓跡,視網(wǎng)膜無滲出和出  血。視野檢查為左側一致性偏盲,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科降血壓、擴血  管、腦細胞營養(yǎng)劑等應用,2月后復查視野,雙眼左上象限一  致性偏盲。

2. 討論

   根據(jù)視路的解剖特點,在視交叉處視神經(jīng)纖維形成半交叉,即來自雙眼鼻側半的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉到對側,而 來自雙眼顳側半視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維不交叉。視交叉以上視路 損害,基本視野缺損形式為雙眼同側性偏盲。視交叉以上 視路包括視束、外側膝狀體、視放射、枕葉視皮質。腦梗死 患者上述某一部位循環(huán)障礙均表現(xiàn)同側性偏盲。 同側性偏 盲伴視神經(jīng)萎縮,病變多在外側膝狀體以前,視野表現(xiàn)不一 致性偏盲。視路高位損害表現(xiàn)為一致性偏盲,即雙眼視野 缺損形態(tài)一致,較少伴有視力下降。

   腦梗死是由于腦血液供應障礙致腦組織缺血、缺氧而  引起的腦軟化［1］。多見于腦動脈粥樣硬化,常伴有高血壓、 糖尿病等。發(fā)病突然,部分患者曾有短暫的腦缺血發(fā)作史, 或頭昏、頭痛等前驅癥狀,持續(xù)時間短,不易被患者所覺察。 當供給視路某一部位的血管形成血栓,發(fā)生腦梗死,如起病  緩慢,可不伴有肢體運動和感覺障礙,僅出現(xiàn)眼征而首診于  眼科［2］。早期病人有時僅表現(xiàn)某一方向黑影遮擋,眼科可  以通過眼部檢查、視野檢測為早期發(fā)現(xiàn)腦梗死病人提供線  索和依據(jù),并作出定位。對 50歲以上有高血壓、動脈硬化  病史,特別有明顯偏盲主訴者,不應被視力正?；蚪咏?nbsp; 常、眼部無明顯病變而麻痹大意,不能只注意眼部病變而忽  略全身疾病,尤其是顱內(nèi)疾病對視功能的影響。視野檢查  非常重要,有時視野更能說明視功能損喪的多少及病情發(fā)  展的情況,還能輔助定位診斷,特別是某些不易被 CT 所能  發(fā)現(xiàn)的較小的腦血管病變［3］,而基層醫(yī)院往往又缺少 MRI   設備。

   有報道,同側偏盲中腦血管疾病占 70％ ,認為枕葉損害 多數(shù)為血管源性,最常見的病因是距狀裂動脈、大腦后動脈 血栓形成。血管源性損害可致枕葉廣泛性受累導致完全性 同側性偏盲［4］。本組28例均以視覺障礙、偏盲為首發(fā)癥狀 而就診于眼科。 由于頭痛程度輕或一過性發(fā)作,或梗死程 度輕、范圍小,無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀往往被患者忽視,而 視野檢查表現(xiàn)為一致性偏盲,頭顱 CT 或 MRI 檢查與視野 缺損一致,提示某些腦梗死病例,特別是枕葉腦梗死,視野 改變可能比神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早。

   本組資料,根據(jù)患者視野同側偏盲及相關病史,結合頭 顱 CT 或磁共振檢查,早期對顱內(nèi)病灶作出診斷,得以使腦 梗死病人得到早期診斷和及時治療。