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       腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、術(shù)后恢復快等特點，成為治療膽囊良性疾患的金標準。 LC 術(shù)后疼痛成為影響患者術(shù)后恢復的主要原因，且疼痛的表現(xiàn)方式呈多樣性和復雜性，可分為三種類型：肩部疼痛、上腹部疼痛以及切口處疼痛。

1　疼痛原因

1 . 1　肩部疼痛

       據(jù)文獻報道，肩部疼痛發(fā)生率為30 %～50 %，甚至有些患者的肩部疼痛程度已經(jīng)超過手術(shù)切口痛，成為影響LC 術(shù)后患者舒適程度的重要因素。肩部疼痛多發(fā)生在右肩，少數(shù)發(fā)生在雙肩，單獨發(fā)生在左肩者較少；術(shù)后24小時內(nèi)肩部疼痛的癥狀較輕，24 小時后癥狀逐漸加重，持續(xù)2-3 天后逐漸消失。肩部疼痛是由多種原因引起的，包括以下幾個方面。

       ① CO2氣腹時CO2反應生成的碳酸刺激膈神經(jīng)，膈神經(jīng)在酸性物質(zhì)刺激下導致肩部放射性疼痛。② CO2氣腹的壓力對膈神經(jīng)的牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經(jīng)受到刺激，致肩部放射性疼痛。③腹腔內(nèi)殘余CO2刺激膈神經(jīng)，殘余CO2氣體與水反應生成碳酸，膈神經(jīng)在酸性物質(zhì)刺激下導致肩部放射性疼痛，并且殘余的CO2氣體量越大，術(shù)后肩部疼痛越明顯。④干燥低溫的CO2氣腹導致細胞損傷。研究發(fā)現(xiàn)，加溫加濕的CO2氣腹組的術(shù)后疼痛輕于常規(guī)組，其可能原因是炎性細胞因子的分泌明顯減少，從而縮短了炎癥持續(xù)時間，使其對痛覺的感知降低。

1 . 2　上腹部疼痛

       上腹部疼痛的常見原因包括如下幾個方面。

       ①術(shù)中熱灼傷。電凝刀或超聲刀切割組織時汽化的高溫氣體導致上腹部的組織漿膜面損傷，術(shù)后易造成術(shù)區(qū)的粘連，可造成患者術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛。②術(shù)中膽囊破裂，膽汁、結(jié)石外溢，引起手術(shù)區(qū)域的化學性刺激，如術(shù)中未及時吸除或沖洗不凈也可引起上腹部疼痛不適。③膽囊管殘留過長，并有少許泥沙樣或細小結(jié)石殘留，最終形成殘余膽囊而引起術(shù)后疼痛。④術(shù)后膽瘺導致局限性腹膜炎而引起上腹部疼痛，常見于夾閉膽囊管不全、膽囊管殘端生物夾脫落及膽囊管殘端壞死。⑤術(shù)前存在膽囊之外的原發(fā)病，如胃十二指腸潰瘍、十二指腸乳頭旁憩室、心絞痛、胰腺炎等疾病。主要因術(shù)前詢問病史及術(shù)前檢查疏漏造成。⑥膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）。正常情況下，Oddi 括約肌與膽囊有協(xié)調(diào)作用，然而在膽囊切除術(shù)后，Oddi 括約肌功能發(fā)生障礙，其是導致PCS 的主要原因。因此，提高對膽總管結(jié)石的術(shù)前診斷率，充分了解膽道病理改變，才可能減少PCS 的發(fā)生。

1 . 3　切口處疼痛

       切口處疼痛的主要原因是腹壁穿刺錐（Trocar） 穿刺時造成腹壁組織損傷，且其與Trocar 孔的大小及數(shù)目有關(guān)。腹腔鏡膽囊切除術(shù) 常采用三孔法或單孔法。若采用三孔法，則劍突下的切口疼痛明顯，其被認為與腹直肌損傷和膽囊結(jié)石取出時對切口造成的創(chuàng)傷有關(guān)；采用單孔時，臍部切口疼痛明顯。有患者持續(xù)出現(xiàn)右肋緣下疼痛，則是因為右肋緣下套管擠壓肋骨所致。此外，切口處疼痛還與器械浸泡液有關(guān)。常用的器械浸泡液有2 %戊二醛滅菌劑、過氧乙酸、次氯酸鈉等，均對皮膚及黏膜有一定的刺激性和腐蝕性，未用清水沖洗干凈的器械接觸傷口時，皮下呈黑色。將消毒溶液誤滴至傷口的患者，術(shù)后疼痛更加明顯。因而對手術(shù)器械浸泡液的沖洗一定要徹底。

本文引自 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志 2016年 9月第 23卷第 9期