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結(jié)直腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的途徑與分類？

淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移一般沿著支配結(jié)直腸的血管旁，由近而遠順序擴散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。隨著腫瘤侵犯腸管壁越深，甚至穿透腸管壁，則淋巴轉(zhuǎn)移機會更大，表現(xiàn)為CT影像學檢查或病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。不同于腫瘤附近的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠離腫瘤部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸類為遠處轉(zhuǎn)移。

血液轉(zhuǎn)移：一般腸癌細胞侵犯至小血管內(nèi)或從腫瘤上脫落后，可通過人體血流系統(tǒng)，先達肝臟（最多見），后到肺、腦、骨等其它組織臟器。腸癌引發(fā)腸梗阻時的腸管強烈蠕動可促使癌細胞進入血液里。部分病人會存在B超或CT無法檢測的隱匿性遠處轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為術前檢查無轉(zhuǎn)移，但術后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

侵潤與種植：癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處腸粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)可導致腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，引起腹水、腸梗阻等。

結(jié)直腸癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移還有治愈的機會嗎？

傳統(tǒng)觀念認為結(jié)直腸癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移是無法治愈的，導致部分患者本人或家屬在知道腸癌遠處轉(zhuǎn)移后往往選擇消極治療甚至放棄治療，這結(jié)局無疑是悲劇的。

近年來，隨著轉(zhuǎn)移瘤切除理念和醫(yī)療技術的更新以及新型化療藥物、靶向藥物（如愛必妥、安維汀等，具體見“什么是結(jié)直腸腫瘤的靶向治療”一文）的開發(fā)和應用，越來越多的結(jié)直腸遠處轉(zhuǎn)移患者獲得長期生存甚至治愈的機會。目前結(jié)直腸癌患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的治療革新體現(xiàn)在以下幾點：

不論轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目如何，只要能獲得完全根治切除，病人就有長期生存可能，甚至治愈的機會。

部分病人的結(jié)直腸癌或轉(zhuǎn)移瘤，初始不能完整切除，但通過全身化療聯(lián)合靶向治療，最終獲得手術切除的機會，更進一步改善生存，甚至獲得治愈的機會。

失去根治機會的結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移病人也可通過一系列綜合治療（如放化療、介入治療、靶向治療、腸造瘺手術等）改善整體生存情況，延長生存期。

其他：結(jié)直腸癌多學科討論（MDT）模式、基因檢測基礎上的精準治療、個體化治療等

什么是結(jié)直腸癌多學科討論（MDT）？

腫瘤多學科診療模式，又稱多學科討論（簡稱MDT）是診治轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的有效手段，國際上多個指南均建議該類病人進入MDT治療模式。

在傳統(tǒng)治療模式中，患者的治療方案受到最先就診的科室或接診醫(yī)生的影響。如外科醫(yī)生首先接診，則優(yōu)先考慮能否手術將腫瘤切除，若無法切除一般轉(zhuǎn)至腫瘤內(nèi)科化療，或放療科放療；如介入醫(yī)生接診，則首先考慮能否行腫瘤局部的介入治療-----。在這一過程中，患者被多次轉(zhuǎn)診，重復檢查，容易延誤病情。另外，隨著專科化發(fā)展，醫(yī)生專業(yè)水平提高的同時，思維模式局限性及知識領域的限制會給患者治療帶來不利影響，表現(xiàn)在患者及其家屬在分別聽取了內(nèi)科、外科、放療科等多個專家的意見后，發(fā)現(xiàn)自己面臨著多種不同的治療選擇，優(yōu)劣難于權衡。

MDT診療模式的出現(xiàn)很好地解決了上述一問題?；颊咭坏┻M入MDT診療模式，他面對的不僅僅是一個接診醫(yī)生，而是一個診療團隊，包含其所患疾病可能涉及的多個科室醫(yī)師。團隊共同制定規(guī)范的治療方案，可最大限度的減少了患者的誤診誤治。

多學科專家討論（復旦大學附屬中山醫(yī)院 結(jié)直腸多學科團隊門診又稱MDT門診，是由結(jié)直腸外科牽頭并聯(lián)合肝外科、胸外科、化療科（腫瘤內(nèi)科）、放療科、介入科、影像科（即放射科，包括核醫(yī)學科）、病理科等多個和大腸腫瘤相關的科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，針對大腸腫瘤等疑難病例討論，并為患者制訂最佳的個體化治療方案），具體流程：每周四上午至15號樓特需門診1樓掛號（免預約，掛號費¥1200）；掛號后請患者和家屬帶齊所有診療資料和新、老病歷本于當日下午13：00到 15號樓1樓30號房間登記。

什么是結(jié)直腸癌基因檢測基礎上的精準治療？

腸癌的發(fā)生是多基因、多步驟的復雜過程。精準治療是強調(diào)通過基因、蛋白等檢測來反映患者和腫瘤的生物學特點，判斷患者的預后以及哪種治療對患者更有價值。

就轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌來說，如何選擇合適的治療藥物是困擾其治療的一個關鍵性難題，目前基因檢測可以指導結(jié)直腸癌的精準治療，如：對于Ras基因突變的患者，不選擇西妥昔單抗而是選用貝伐珠單抗治療；對于BRAF基因突變患者，使用三藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療；對于錯配修復基因缺失型晚期結(jié)直腸癌，采用PD-1/PD-L1單抗治療等等。

結(jié)直腸癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移該如何治療？

結(jié)直腸癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，在治療前有必要完成如下評估：

①患者一般營養(yǎng)情況，經(jīng)濟情況，有無便血、腸梗阻等，能否耐受化療？

②各種檢查是否已完成，如血的腫瘤標記物、胸腹部增強CT、全身PET-CT（重要?。z查

③病理已無明確腸癌？基因檢測（如KRAS、NRAS、BRAF等基因，重要?。?

④多學科討論（MDT）

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的分類與治療原則

注：手術切除是治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的唯一決定性的方法，它可將患者的生存率提高25%~50%。但是，僅10%~20%的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時其腫瘤是可切除的。