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原創(chuàng) 合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管射頻消融一例

2024年09月18日【健康號(hào)】程寬閱讀 2564

一、病例介紹
1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。
2、患者于10年前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說(shuō)，當(dāng)時(shí)手術(shù)進(jìn)行了大約1個(gè)小時(shí)后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當(dāng)時(shí)的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當(dāng)時(shí)的情形。不過(guò)，大致的意思是，當(dāng)時(shí)主刀醫(yī)生說(shuō)，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒(méi)有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復(fù)發(fā)作心悸、心動(dòng)過(guò)速，且變頻繁，故此次來(lái)中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)
3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。

二、術(shù)前預(yù)判、分析
1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴(kuò)張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等各種快速心律失常，且其導(dǎo)管消融過(guò)程要難于常規(guī)病例。
本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過(guò)程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會(huì)被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來(lái)操作上的難題。
2、術(shù)前根據(jù)心動(dòng)過(guò)速的心電圖，有時(shí)可對(duì)心動(dòng)過(guò)速的類型，進(jìn)行初步預(yù)先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，及時(shí)去進(jìn)行心電圖記錄，也未保留好當(dāng)年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進(jìn)行初步判斷。順便在此提醒心動(dòng)過(guò)速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。
3、不過(guò)，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，推測(cè)其心動(dòng)過(guò)速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預(yù)判其消融的難點(diǎn)，可能是慢徑區(qū)相對(duì)毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來(lái)難度。
4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過(guò)一篇科普gongzhong 號(hào)：“跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融”，具體可見：跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融(qq.com)
兩年后，2023年的時(shí)候，一位v信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來(lái)他們的團(tuán)隊(duì)在射頻消融手術(shù)過(guò)程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的gongzhong 號(hào)文章，于是現(xiàn)場(chǎng)向我詢問(wèn)建議。后來(lái)他們這個(gè)病例獲得了成功（圖1）。

其實(shí)，當(dāng)時(shí)我寫的這篇文章的瀏覽量是很少的。但沒(méi)想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點(diǎn)用場(chǎng)。這說(shuō)明，任何看似微不足道的知識(shí)傳播，可能都有其潛在價(jià)值。
三、本例電生理檢查和射頻消融過(guò)程
1、本病例，在術(shù)中進(jìn)行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。

2、通過(guò)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。

這是一種難度系數(shù)相對(duì)更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點(diǎn)就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導(dǎo)路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導(dǎo)致引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風(fēng)險(xiǎn)和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔(dān)的心理壓力特別大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復(fù)發(fā)的原因之一即在于此。
現(xiàn)在回想起來(lái)，患者當(dāng)初在其他醫(yī)院進(jìn)行第一次消融手術(shù)時(shí)，之所以失敗，不但是因?yàn)榇嬖谟来孀笊锨混o脈的畸形，更可能就是因?yàn)檫@個(gè)His旁旁道的原因，使得當(dāng)時(shí)的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。

3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。
本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗(yàn)、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導(dǎo)管射頻消融。