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消化組新進(jìn)醫(yī)生培訓(xùn)

2018年07月29日【健康號】閱讀 5109

因人員流動性很大，每次換人重新培訓(xùn)一遍很花時間，口頭說大家還不一定記得住，特總結(jié)消化組主要注意事項供大家參考。主要包括臨床試驗要求及注意事項、臨床試驗系統(tǒng)填寫、臨床路徑填寫、新發(fā)腫瘤傳報、病史寫作要點特別是鑒別診斷、三級查房雷同等。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新

病史方面需要各組醫(yī)生注意的事項：1.主訴癥狀加持續(xù)時間或改善情況不要寫診斷 2.入院錄打印版體表面積不能缺項 3.三級查房不能雷同尤其是鑒別診斷 4.主任首次查房中“分析討論”部分不能寫鑒別診斷要書寫相關(guān)疾病的國內(nèi)外診治現(xiàn)狀并結(jié)合具體患者的病情進(jìn)行分析等 5. 及時打印病史并簽字 6.醫(yī)囑單及時打印 7.院感傳報

病史寫作要點特別是鑒別診斷、三級查房雷同等

具體病史寫作要點見下文，重點強(qiáng)調(diào)：鑒別診斷盡量寫轉(zhuǎn)移灶的鑒別，首次病程錄寫1-2條鑒別診斷，主治查房寫2-3條鑒別診斷，主診查房分析討論部分盡量寫該病種和治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展，盡量不要寫鑒別診斷，如果實在要寫也要不同于前面的。總之，首次病程、主治查房、主診查房的鑒別診斷的內(nèi)容嚴(yán)禁雷同。

早交班切記不要說多發(fā)轉(zhuǎn)移，一定要交代轉(zhuǎn)移器官。不要漏報任何昨日化療的，包括僅用氟尿嘧啶泵維持的

各組本院醫(yī)生在每月?lián)Q班時把新來人員及時拉進(jìn)消化組進(jìn)修基地群。除了讓床位醫(yī)生仔細(xì)閱讀本注意事項并在群里回復(fù)“我已仔細(xì)閱讀和知曉消化組新進(jìn)醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容”外，在實踐時再具體指導(dǎo)。

請所有在消化組的床位醫(yī)生注意下面表格的用藥禁忌、標(biāo)本留送要求，有疑問及時與表格中的聯(lián)系人聯(lián)系，紙質(zhì)版的已經(jīng)貼在10樓教室墻壁上，電子版也發(fā)給你們參考。入組胃癌一線試驗兩藥對比三藥（EXE）病人的床位醫(yī)生需至科研護(hù)士處拿患者不良反應(yīng)記錄本交予患者填寫，每次入院后在電子病歷中記錄不良反應(yīng)后再還給患者，進(jìn)展后收回交科研護(hù)士。

臨床試驗病史系統(tǒng)填寫說明

首次入組：

1.基本信息：除血標(biāo)本、病理標(biāo)本兩欄可不填，其余需全部填寫完整。

患者編號找CRC或科研護(hù)士索要（部分試驗有隨機(jī)號）。

聯(lián)系方式需填寫除患者以外的兩個聯(lián)系人及電話。

2.基線評價：注意修改評價時間及填寫影像資料序列號/層面數(shù)，例：se3im23。

（部分試驗有獨立評估）

默認(rèn)保存后內(nèi)容累贅，可適當(dāng)修改。

3.治療處理：新療程：

①治療日期：默認(rèn)時間與治療時間可能不同。

②方案選擇：盡量點方案選擇，不要手動輸入藥物，因部分試驗藥物與臨床藥物不同。

③具體劑量：找CRC或科研護(hù)士核實（部分試驗BSA算法不同）

若為每周方案，僅填寫該次用藥情況，不要填d8、d15，如此可避免臨床實際與預(yù)先填寫內(nèi)容不符。

④首次用藥時間

⑤下次用藥間隔：應(yīng)填寫與下次用藥時間間隔，而不是化療周期天數(shù)。

2周以上方案，一般患者多會出院，再入院時填寫流程如下：

1.不良反應(yīng)：填寫患者上個療程出院后至入院前發(fā)生不良反應(yīng)，填在上療程的不良反應(yīng)處，并保存至入院錄中的不良反應(yīng)回顧中。

2.療效評價：若本療程需療效評價，則在完善檢查后記得填寫；若無需評價，則跳過此步驟。

3.不良反應(yīng)：①若患者在本次住院后至治療前期間發(fā)生新的不良反應(yīng)，應(yīng)在治療前填寫。②若患者在本次治療前有未結(jié)束的不良反應(yīng)，建議在治療當(dāng)天將其結(jié)束，并保存。

4.治療處理：詳見“首次入組”部分。

每周方案，患者若出院，再入院時填寫流程如下：

1.不良反應(yīng)：填寫患者上個診療出院后至入院前發(fā)生不良反應(yīng)，填在上個診療的不良反應(yīng)處，并保存至入院錄中的不良反應(yīng)回顧中。

2.療效評價：若本療程前需療效評價，則在完善檢查后記得填寫；若無需評價，則跳過此步驟。

4.治療處理：若仍為同一周期，則新建診療，而不是療程。其余詳見“首次入組”部分。

每周方案，患者若掛床，填寫流程如下：

1.不良反應(yīng)：在患者新診療日期當(dāng)日填寫上個診療至新診療期間發(fā)生不良反應(yīng)，填在上個診療的不良反應(yīng)處，并保存在新病程中。

2.療效評價：若本療程前需療效評價，則在完善檢查后記得填寫；若無需評價，則跳過此步驟。

3.治療處理：若仍為同一周期，則新建診療，而不是療程。其余詳見“首次入組”部分。

不良反應(yīng)詳解：

1.若不良反應(yīng)未結(jié)束則不填結(jié)束時間，未結(jié)束自然就沒有轉(zhuǎn)歸。

2.實驗室指標(biāo)必須得有具體數(shù)值，且需與CTCAE分級一致。

3.幾乎所有試驗在用藥前都有查血，而我們最常見的不良反應(yīng)就是骨髓抑制，故實驗室指標(biāo)在治療前均應(yīng)該有轉(zhuǎn)歸，即使是“無改善”甚至是“加重”。此法可避免因長時間無結(jié)束日期，導(dǎo)致以為該患者不良反應(yīng)持續(xù)，而實際該患者早已結(jié)束此反應(yīng)。例：某患者上周期06.01發(fā)生嘔吐，填寫完成后，此次用藥前未將其結(jié)束，直至數(shù)個周期后發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致該病人不間斷嘔吐數(shù)個周期…

且隨著周期數(shù)累加，導(dǎo)致不良反應(yīng)數(shù)量過多…實際上已結(jié)束多時（曾看到某患者不良反應(yīng)一次要打印2頁…）

4.轉(zhuǎn)歸除填“消失”外，否則都應(yīng)在這個不良反應(yīng)結(jié)束后，新建一個不良反應(yīng)。例：某患者06.01出現(xiàn)II度WBC下降，06.08用藥當(dāng)天查血仍有I度下降，轉(zhuǎn)歸為改善，則此條不良反應(yīng)結(jié)束，但應(yīng)新建一條：06.08開始I度WBC下降。此法可完善上個診療不良反應(yīng)，不留尾巴，以全新的日期及不良反應(yīng)進(jìn)入下一個診療。亦可避免不良反應(yīng)在下一個診療遺漏。

注意事項：

無論填寫什么，填寫完成后一定記得保存并插入到病史里。

部分試驗后續(xù)周期在門診完成，然后數(shù)個周期后又住院，接手的床位醫(yī)生應(yīng)檢查前面是否遺漏，如遺漏及時補(bǔ)充前面漏掉的療程。

臨床路徑填寫

任何胃癌、腸癌病例都要在出院前完成入臨床路徑，包括24小時出入院的患者。

新發(fā)腫瘤傳報

任何上海戶籍的腫瘤患者首次入住我院需在病史系統(tǒng)上海市惡性腫瘤病例報考卡中填報。

病史寫作要點特別是鑒別診斷、三級查房雷同等

具體病史寫作要點見下文，重點強(qiáng)調(diào)：鑒別診斷盡量寫轉(zhuǎn)移灶的鑒別，首次病程錄寫1-2條鑒別診斷，主治查房寫2-3條鑒別診斷，主診查房分析討論部分盡量寫該病種和治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展，盡量不要寫鑒別診斷，如果實在要寫也要不同于前面的?？傊?，首次病程、主治查房、主診查房的鑒別診斷的內(nèi)容嚴(yán)禁雷同。

胃癌模板

主訴：

輔助治療：胃癌術(shù)后n周余，第m療程化療后第x天

姑息治療：胃鏡發(fā)現(xiàn)胃癌n月，化療m程后x天

（首次應(yīng)寫上腹不適*天；或原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶等的癥狀+持續(xù)時間）

現(xiàn)病史：按時間順序，原則上篇幅不超過首頁

1.起病情況：記錄與疾病相關(guān)的癥狀、體征和就診情況（主要癥狀包括上腹不適，疼痛，嘔血，黑便）

2.以往檢查和治療情況：在何時、何處進(jìn)行過何種檢查及治療（如胃鏡、影像檢查、淋巴結(jié)穿刺術(shù)、手術(shù)、化療、放療、介入包括支架植入等），

胃鏡，淋巴結(jié)穿刺等：簡明扼要的描述胃鏡，胃鏡病理及淋巴結(jié)穿刺結(jié)果，詳細(xì)結(jié)果應(yīng)當(dāng)在輔助檢查中一一列舉

CT等影像檢查：忌羅列，應(yīng)簡明扼要，詳細(xì)結(jié)果列于輔助檢查中

手術(shù)：姑息術(shù)/根治術(shù)，病理類型，淋巴結(jié)情況（詳細(xì)病理列于輔助檢查中）

化療：記錄何種方案、何種劑量，多少療程、療效、重要毒性

放療：記錄照射部位、何種劑量，療效、重要毒性

介入治療情況：次數(shù)、藥物，療效，不良反應(yīng)

3.目前治療情況：記錄目前治療方案，劑量，療程數(shù)、歷次療效（含影像學(xué)評估及癥狀改善情況）、重要毒性（含骨髓抑制情況及消化道反應(yīng)，神經(jīng)毒性，肝腎毒性）

4.一般情況：記錄飲食，睡眠，大小便，體重下降等

首次病程錄：現(xiàn)病史的概括，原則上篇幅不超過半頁

1.起病情況：記錄與疾病相關(guān)的癥狀、體征和就診情況

2.以往治療情況：只需記錄治療的時間、方案、療效、轉(zhuǎn)歸，不必記錄劑量和毒性（特別是有多線治療病史的，精煉的概括性描述）

3.本次治療情況：只需記錄本次治療的時間、方案、療效，不必記錄劑量和毒性

4.病理和影像學(xué)檢查：需高度概括記錄與本次治療有關(guān)的結(jié)果

本科檢查：重點為有無貧血，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)、腹部包塊，肝臟，可增加其他陽性體檢結(jié)果

一般情況：貧血與否，皮膚粘膜黃染

全身淺表淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上

腹部：腹塊、肝脾大小，腹水征

實驗室檢查：

病理結(jié)果：記錄編號、部位、類型、所有免疫組化結(jié)果

影像學(xué)檢查：記錄日期、內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄與目前治療有關(guān)的，禁止簡單拷貝（避免出現(xiàn)只有多線治療前的影像資料，而無本線治療相關(guān)評價影像資料）

PET/CT：記錄FDG異常代謝的部位（必要時SUV值）

診斷：

記錄病理類型和分期，如胃癌術(shù)后T4N1M0，或胃癌肝轉(zhuǎn)移（TXNXM1）

診療計劃：

首次病程錄：完善檢查，決定后續(xù)治療

主治查房：接受何種方案治療或參加何種臨床研究

主任查房：目前可選的治療包括那些，該患者接受何種方案治療或參加何種臨床研究

注意事項：

主治查房：注意治療后的不良反應(yīng)

主任查房：注意化療后的不良反應(yīng)，特別是該方案的那些特異性毒性

注：上述內(nèi)容均為提示，指導(dǎo)病史記錄

鑒別診斷：主治查房寫2項，主任查房寫3項（應(yīng)包括第4項）

1.慢性胃炎：可以有上腹不適，噯氣，無規(guī)律性的腹痛，嘔吐等非特異性的癥狀，自身免疫性的胃炎還可以因維生素B12吸收障礙出現(xiàn)惡性貧血。多無嘔血、黑便，確診有賴于胃鏡檢查及活檢。

2.胃潰瘍：典型的表現(xiàn)為病程較長的周期性上腹痛，年青人多，急性發(fā)作期大便隱血可暫時陽性，但制酸藥等內(nèi)科治療效果好，體檢多無腹部包塊，不會出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胃鏡下見到的潰瘍多規(guī)則，邊緣光滑，潰瘍周圍粘膜柔軟，病理活檢能確認(rèn)無癌變

3.胃泌素瘤：系胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，患者因大量胃酸，可出現(xiàn)多發(fā)的不典型部位的潰瘍，并易出現(xiàn)出血，穿孔等。胃鏡檢查活檢及胃泌素檢測可確診

4.轉(zhuǎn)移性癌：按部位選擇

左鎖骨上淋巴結(jié)、縱膈或后腹膜淋巴結(jié)：（指術(shù)后一段時間后出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

需要與頭頸部腫瘤、肺癌、食道癌所致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌相鑒別。頭頸部腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于中上頸部，可伴有原發(fā)灶的相關(guān)癥狀，如鼻咽癌的回縮性血涕、喉癌的聲音嘶啞等。肺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于同側(cè)鎖骨上，可伴有咳嗽、氣急、胸痛等胸部癥狀。食道癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于鎖骨上，可伴有進(jìn)食梗阻、疼痛等癥狀。鑒別診斷有賴于相應(yīng)部位的檢查。

縱隔、后腹膜淋巴結(jié)：

胸腺瘤：需要與胸腺瘤和縱隔生殖細(xì)胞瘤相鑒別。胸腺瘤好發(fā)于中老年，病程相對較長，可伴有重癥肌無力。胸部CT上可表現(xiàn)為非對稱性前上縱隔腫塊，大多偏向于胸骨一側(cè)，較少發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合癥?？v隔生殖細(xì)胞瘤好發(fā)于青少年男性，如有非精原成分可伴有AFP、B-HCG或LDH水平的升高。胸部CT上可表現(xiàn)為前縱隔腫塊，可伴有上腔靜脈壓迫綜合癥，如有成熟畸胎瘤成分可具有鈣化。鑒別診斷有賴于組織學(xué)活檢。

腸癌后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：多有腸的原發(fā)病灶，或原發(fā)灶手術(shù)史

肺轉(zhuǎn)移：

原發(fā)肺癌及其他腫瘤肺轉(zhuǎn)移：肺癌多有咳嗽、氣急、胸痛痰中帶血等癥狀，CT一般顯示的肺原發(fā)灶多邊緣有毛刺，伴壞死的可出現(xiàn)厚壁的偏心空洞，轉(zhuǎn)移的多規(guī)則。女性患者需要與乳腺癌所致的肺轉(zhuǎn)移相鑒別。體檢可發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳房腫塊，特別是乳頭外側(cè)區(qū)域，鉬靶或MRI有助于發(fā)現(xiàn)乳房微小病灶。鑒別診斷有賴于細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)。

肝轉(zhuǎn)移：

原發(fā)性肝癌及其他腫瘤肝轉(zhuǎn)移：相當(dāng)部分原發(fā)性肝癌多有乙肝，肝硬化病史，AFP異常升高，單發(fā)多見，原發(fā)灶常可以很大，動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為快進(jìn)快出，有時門V、肝V、下腔V癌栓形成；轉(zhuǎn)移性病灶多呈現(xiàn)多發(fā)，病灶較小，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化，典型可見“牛眼征”，并且多有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)。

腸癌模板

主訴：

輔助治療：（直）腸癌術(shù)后n周余，第m療程化療后第x天

姑息治療：腸鏡發(fā)現(xiàn)腸癌n月，化療m程后x天

（首次應(yīng)寫腹部不適*天；或原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶等的癥狀+持續(xù)時間）

現(xiàn)病史：按時間順序，原則上篇幅不超過首頁

5.起病情況：記錄與疾病相關(guān)的癥狀、體征和就診情況（主要癥狀包括腹部不適、包塊、疼痛、貧血、粘液血便等）

6.以往檢查治療情況：在何時、何處進(jìn)行過何種檢查及治療（如腸鏡、影像檢查、淋巴結(jié)穿刺術(shù)、手術(shù)、化療、放療、介入包括支架植入等），

腸鏡，淋巴結(jié)穿刺等：簡明扼要的描述腸鏡鏡，腸鏡病理及淋巴結(jié)穿刺結(jié)果，詳細(xì)結(jié)果應(yīng)當(dāng)在輔助檢查中一一列舉

CT等影像檢查：忌羅列，應(yīng)簡明扼要，詳細(xì)結(jié)果列于輔助檢查中

手術(shù)：姑息術(shù)/根治術(shù)，病理類型，淋巴結(jié)情況，（詳細(xì)病理列于輔助檢查中）

化療：記錄方案、劑量，療程、療效、重要毒性

放療：記錄照射部位、劑量，療效、重要毒性

介入治療情況：次數(shù)、藥物，療效，不良反應(yīng)

7.本次治療情況：記錄目前治療方案，劑量，療程數(shù)、歷次療效（含影像學(xué)評估及癥狀改善情況）、重要毒性（含骨髓抑制情況及消化道反應(yīng)，神經(jīng)毒性，肝腎毒性）

8.一般情況：記錄飲食，睡眠，大小便，體重下降等

首次病程錄：現(xiàn)病史的概括，原則上篇幅不超過半頁

5.起病情況：記錄與疾病相關(guān)的癥狀、體征和就診情況

6.以往治療情況：只需記錄治療的時間、方案、療效、轉(zhuǎn)歸，不必記錄劑量和毒性（特別是有多線治療病史的，精煉的概括性描述）

7.本次治療情況：只需記錄本次治療的時間、方案、療效，不必記錄劑量和毒性

8.病理和影像學(xué)檢查：需高度概括記錄與本次治療有關(guān)的

本科檢查：重點為有無貧血，腹部壓痛、包塊，肝臟有無腫大，可增加其他陽性體檢結(jié)果

一般情況：貧血與否，皮膚粘膜黃染

腹部：腹塊、肝脾大小，腹水征

實驗室檢查：

病理結(jié)果：記錄編號、部位、類型、所有免疫組化結(jié)果

影像學(xué)檢查：記錄日期、內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄與當(dāng)前治療有關(guān)的，禁止簡單拷貝（避免出現(xiàn)只有多線治療前的影像資料，而無本線治療相關(guān)評價影像資料）

PET/CT：記錄FDG異常代謝的部位（必要時SUV值）

診斷：

記錄病理類型和分期，如腸癌術(shù)后T4N1M0，或腸癌肝轉(zhuǎn)移（TXNXM1）

診療計劃：

首次病程錄：完善檢查，決定后續(xù)治療

主治查房：接受何種方案治療或參加何種臨床研究

主任查房：目前可選的治療包括那些，該患者接受何種方案治療或參加何種臨床研究

注意事項：

主治查房：注意治療后的不良反應(yīng)

主任查房：注意化療后的不良反應(yīng)，特別是該方案的那些特異性毒性

注：上述內(nèi)容均為提示，指導(dǎo)病史記錄

鑒別診斷：主治查房寫2項，主任查房寫3項（應(yīng)包括第4項）

5.功能性腸?。c易激綜合征）：可以出現(xiàn)腸運動、分泌障礙，表現(xiàn)為腹痛不適、腹脹、腸鳴、肛門排氣多，腹瀉和便秘等癥狀，大便鏡檢基本正常，腸鏡無明確病變，患者多有神經(jīng)精神因素的背景常伴有失眠、焦慮。

6.炎性腸病：包括潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病，都可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀，X線鋇餐或灌腸能見到較為特異的消化道粘膜受累的表現(xiàn)，腸鏡表現(xiàn)及活檢有助于確診。

7.腸結(jié)核：可以有腹痛、腹瀉、便秘甚至腹部腫塊，但多有結(jié)核毒血癥狀如午后低熱、不規(guī)則熱、高熱稽留或馳張，伴盜汗、倦怠、消瘦及腸外結(jié)核表現(xiàn)特別是活動性肺結(jié)核表現(xiàn)。結(jié)核菌素試驗及病灶活檢可確診

8.轉(zhuǎn)移性癌：按部位選擇

后腹膜淋巴結(jié)：（指術(shù)后一段時間后出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

需要與其他腫瘤如肺癌、胃癌、腎癌所致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。其他腫瘤導(dǎo)致后腹膜淋巴結(jié)腫大，常有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，肺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于同側(cè)鎖骨上，可伴有咳嗽、氣急、胸痛等胸部癥狀；胃癌多會有腹痛、噯氣等上腹不適，左鎖骨上是多見轉(zhuǎn)移部位；腎癌多有無痛性血尿，腰部包塊等。鑒別診斷有賴于相應(yīng)部位的檢查。

肺轉(zhuǎn)移：

肝轉(zhuǎn)移：

原發(fā)性肝癌及其他腫瘤肝轉(zhuǎn)移：相當(dāng)部分原發(fā)性肝癌多有乙肝，肝硬化病史，AFP異常升高，單發(fā)多見，原發(fā)灶?？梢院艽螅瑒討B(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為快進(jìn)快出，有時門V、肝V、下腔V癌栓形成；轉(zhuǎn)移性病灶多呈現(xiàn)多發(fā)，病灶較小，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化，典型可見“牛眼征”，并且多有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)。