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原創(chuàng) 治療心絞痛“大小”冠脈都要管

2023年09月01日【健康號】微醫(yī)藥閱讀 2002

心絞痛是冠心病最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為壓榨性的胸痛或憋悶感，這是由于冠狀動(dòng)脈給心臟的供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧。冠狀動(dòng)脈供血不足常常由血管狹窄或痙攣所致

心絞痛是冠心病最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為壓榨性的胸痛或憋悶感，這是由于冠狀動(dòng)脈給心臟的供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧。冠狀動(dòng)脈供血不足常常由血管狹窄或痙攣所致，所以心絞痛的治療目標(biāo)一方面是“開源”，改善冠狀動(dòng)脈的供血，緩解胸痛癥狀，另外一方面是“節(jié)流”，降低心臟所需要的氧氣量[1]。

來源于微醫(yī)圖片庫

用于“開源”的治療方法包括藥物治療和介入手術(shù)治療，常見的藥物有擴(kuò)張血管藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物、抗血小板藥物，主要通過擴(kuò)張血管，抑制血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成來緩解并預(yù)防缺血事件。如果血管已經(jīng)被嚴(yán)重堵住，那就要通過介入手術(shù)用支架撐開狹窄的的地方了。“節(jié)流”則主要通過藥物減緩心率和心肌收縮力，這樣心臟的耗氧量就降低了，也可以降低心絞痛的發(fā)作頻率[2]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國有1100萬冠心病患者[3]，所以深受心絞痛煎熬的人群十分龐大，雖然臨床上通過“開源節(jié)流”組合拳治療，但是相當(dāng)一部分心絞痛患者的治療效果并不理想。如果沒有得到及時(shí)有效的治療，心絞痛患者可能會發(fā)生心律失常、心梗、猝死等嚴(yán)重后果。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，上面說到的治療手段存在一個(gè)共同的局限性，就是幾乎都是對大的冠脈血管有效，而對微小血管束手無策，如介入手術(shù)只能看出大冠脈血管的狹窄情況并放置支架，微小血管目前無法觀察到[4]；而最常用的硝酸甘油對于大冠脈供血不足引起的胸痛，緩解效果非常好，但對于微小冠脈血管引發(fā)的心絞痛效果卻不是很明顯[3]。所以治療心絞痛，不光要管好大的冠脈血管，更要管好冠脈微血管，而且，冠脈微血管在數(shù)量上占據(jù)絕對的優(yōu)勢，所以臨床上越來越關(guān)注冠脈微血管病變的識別和管理，尤其是對于藥物和手術(shù)治療效果不佳的患者。

來源于微醫(yī)圖片庫

所以如果已經(jīng)出現(xiàn)了典型的心絞痛癥狀，冠脈造影檢查并沒有發(fā)現(xiàn)狹窄或阻塞部位，上面提到的藥物治療也沒有明顯改善，千萬不能掉以輕心，需要考慮是否是冠脈微血管沒有“管好”。醫(yī)生會根據(jù)情況安排進(jìn)一步的檢查評估冠脈微血管功能，如果確實(shí)存在微血管病變，那可以在抗凝、降脂、抗血小板治療的基礎(chǔ)上，選用尼可地爾作為抗心絞痛藥物[4]。尼可地爾是冠狀動(dòng)脈微血管心絞痛的首選推薦藥物，因?yàn)樗扔蓄愃葡跛狨ヮ愃幬锏淖饔?，可以擴(kuò)張大冠脈，又有獨(dú)特的鉀離子通道開放作用，可以擴(kuò)張微小冠脈，兼顧大小冠脈的管理，是微血管病變導(dǎo)致的心絞痛患者的理想選擇[3,4]。