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復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層到底有多重要？醫(yī)生終于說(shuō)出大實(shí)話！

原創(chuàng) 甲狀腺doctor 甲狀腺Doctor 2021-05-03 07:00

分化型甲狀腺癌占甲癌病例的95%，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌；絕大多數(shù)分化型甲癌預(yù)后較好，經(jīng)規(guī)范化綜合治療后可達(dá)到臨床無(wú)瘤狀態(tài)。為了有效預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床對(duì)甲癌患者的個(gè)體化術(shù)后治療和管理方案，中國(guó)2021版指南在明確指出：對(duì)于分化型甲癌均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層。

不知，你的病情進(jìn)行了TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層嗎？

我們結(jié)合新版指南來(lái)了解下，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危是如何定義的？

1、低危組：乳頭狀甲癌：滿足以下所有條件的乳頭狀癌可定義為低危組；

（1）無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

（2）所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除，

（3）無(wú)腫瘤侵及腺外組織，

（4）原發(fā)灶非侵襲性病理亞型（如高細(xì)胞型、鞋 釘型或柱狀細(xì)胞型等），

（5）如果給予放射性碘-131治療，治療后顯像無(wú)甲狀腺外碘攝取，

（6）無(wú)血管侵襲，（7）ｃＮ０或≤５個(gè)微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（＜２ ｍｍ）ｐＮ１；濾泡型-乳頭狀甲癌：腺內(nèi)型、包裹性；濾泡狀癌：腺內(nèi)型、分化良好的侵及包膜的濾泡狀癌，無(wú)或僅有少量（＜４處）血管侵襲；甲狀腺乳頭狀微小癌：腺內(nèi)型、單灶或多灶，無(wú)論ＢＲＡＦ是否突變均為低危組。

2、中危組（所有分化型甲癌）符合以下任何條件之一者：

（1）原發(fā)灶向甲狀腺外微小侵襲，

（2）首次放射性碘-131治療后顯像提示頸部攝碘灶，

（3）侵襲性病理亞型，

（4）伴血管侵襲的，

（5）ｃＮ１或＞５個(gè)微小淋巴結(jié)（最大徑均＜３ｃｍ）ｐＮ１，

（6）伴有腺外侵襲和 BFAFV600E突變（如果檢測(cè)BRAF）的多灶性微小癌；

3、高危組（所有分化型甲癌） 符合以下任何條件之一者：

（1）原發(fā)灶向甲狀腺外肉眼侵襲，

（2）原發(fā)灶未能完整切除，

（3）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

（4）術(shù)后血清Tg提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

（5）ｐＮ１中任何一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥３ｃｍ，

（6）伴廣泛血管侵襲（＞４處）的濾泡狀癌。

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有何價(jià)值？
本文針對(duì)低危甲癌進(jìn)行分析解釋！

1、低危組是不需要進(jìn)行碘-131清甲治療的。這點(diǎn)一定要注意，避免錯(cuò)誤分期導(dǎo)致不必要的碘-131輻射損傷。指南指出：大部分低危或中危伴有低危特性的甲癌患者并不能通過(guò)碘-131清甲降低腫瘤復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，指南又指出：為了便于隨訪檢測(cè)甲癌病情及可能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶，激素進(jìn)行臨床在分期及指導(dǎo)后續(xù)治療的前提下，上述甲癌患者是可以選擇性行清甲治療。2、若清甲，低危組的劑量不宜過(guò)高。研究提示，低?；颊哂?/span>1.11和3.70GBq的碘-131清甲，兩者清甲療效無(wú)明顯差異，然而后者治療后短期不良反應(yīng)的發(fā)生率更高。但也有研究的結(jié)論正好相反。

3、低危組無(wú)需進(jìn)行碘-131輔助治療。碘-131輔助治療的意義是探測(cè)并清除術(shù)后可能殘存的隱匿于甲狀腺組織或侵犯到甲狀腺外的微小癌灶，以降低復(fù)發(fā)或腫瘤相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危組患者，輔助治療可有效改善總體生存率及疾病特異性生存，因此可作為常規(guī)推薦。但，多項(xiàng)研究表明輔助治療對(duì)低?；颊呶茨茱@著改善其總體生存率及疾病特異性生存，因此不常規(guī)推薦；但這些研究也存在一定的局限性，比如對(duì)低危的定義并不完全相同、缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究等，同時(shí)還需結(jié)合術(shù)后頸部超聲和Ｔｇ/ＴｇＡｂ、手術(shù)情況，除了極低危的患者不推薦輔助治療外，其余的低?；颊呖山Y(jié)合患者的意愿及術(shù)后的評(píng)估情況選擇性推薦。

4、低危組甲癌的TSH抑制治療不宜過(guò)低。隨著對(duì)分化型甲癌疾病特點(diǎn)、TSH抑制治療有效性和亞臨床甲狀腺毒癥危害認(rèn)識(shí)的不斷加 深，2012年開始倡導(dǎo)要根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層設(shè)定相應(yīng)TSH抑制目標(biāo)，低危甲癌患者無(wú)需長(zhǎng)期、過(guò)度抑制TSH。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為低危的甲癌患者，如果治療反應(yīng)良好，持續(xù)５~10年TSH抑制治療后，可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，即TSH不超過(guò)正常上限即可。因此，在設(shè)定甲碘-131治療前、后的TSH抑制治療目標(biāo)時(shí)，均應(yīng)結(jié)合患者的初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、TSH抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)分層。

正確認(rèn)識(shí)甲癌的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。
通過(guò)對(duì)新版甲癌治療進(jìn)行梳理，可以清晰的認(rèn)識(shí)到復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層是多么的重要。如果低危組被分到了中危或高危，則可能要進(jìn)行碘-131治療，增加治療費(fèi)用不說(shuō)也將接受不必要的碘-131輻射損傷（盡管很低），以及因過(guò)度TSH抑制將增加骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)方面的副作用的風(fēng)險(xiǎn)。如果中?；蚋呶１坏凸莱傻臀?，則可能因治療不足將延誤病情。因此，作為臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能的全面綜合分析患者的所有信息，做到準(zhǔn)確的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，從而改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。