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先講一個(gè)患者求醫(yī)的故事。

張老伯2年前因左腿疼痛，走路受到影響，到醫(yī)院求醫(yī)。被診斷為“腰椎管狹窄癥“，做了腰椎的內(nèi)固定融合手術(shù)。手術(shù)很順利。可是，術(shù)后卻出現(xiàn)了頑固性的腰背部疼痛和雙下肢的疼痛，無(wú)法正常生活。復(fù)查磁共振等片子，手術(shù)都是正常的。按照醫(yī)生的意見(jiàn)，做了各種康復(fù)訓(xùn)練和保守治療，也吃了好多種止痛藥，效果都不理想。在疼痛的折磨下，張老伯寢食難安，夜不能寐，郁郁寡歡，出現(xiàn)了抑郁癥，甚至出現(xiàn)了自殺傾向。整個(gè)家庭也為這件事鬧得不安寧，到處求醫(yī)問(wèn)藥，也沒(méi)有好的結(jié)果。

后來(lái)，張老伯在醫(yī)生的咨詢交流中得知，他的這種情況被稱為“腰椎術(shù)后綜合癥“，可以通過(guò)植入一種脊髓電極，來(lái)治療疼痛。醫(yī)學(xué)界稱為”脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）“。張老伯在詳細(xì)了解了具體情況后，選擇了試一試。醫(yī)生的幫助下，微創(chuàng)地植入了電極，在1周的測(cè)試階段，張老伯疼痛明顯緩解，基本上可以不再吃止痛藥了，睡眠質(zhì)量也明顯改善。最后，醫(yī)生根據(jù)測(cè)試階段的良好體驗(yàn)效果，給張老伯植入了永久電極。1年下來(lái)，張老伯逐步恢復(fù)了正常生活，還出門(mén)旅游了2趟。久違的笑容開(kāi)始出現(xiàn)在臉上。

現(xiàn)在，我們就來(lái)詳細(xì)的介紹一下這個(gè)神奇的電極。

一）什么是SCS？它的基本原理是什么？

SCS，Spinal Cord Stimulation的英文簡(jiǎn)稱，指的是脊髓電刺激。SCS是一種用于治療慢性疼痛的神經(jīng)調(diào)控療法。這種治療方法是將電極植入椎管的硬膜外腔（圖1），通過(guò)程序化控制的電流刺激脊髓后角的感覺(jué)神經(jīng)元及后傳導(dǎo)束，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，達(dá)到緩解疼痛的目的。它通常用于那些對(duì)傳統(tǒng)疼痛治療方法沒(méi)有反應(yīng)的難治性慢性疼痛患者。

圖1：SCS模式圖

二）SCS可以用于治療哪些疾病？

SCS的適用指征寬泛，而且，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床病例的積累，其適應(yīng)癥還將不斷擴(kuò)展。目前，主要可以用于以下情況：

1. 脊柱術(shù)后疼痛綜合征：指患者接受過(guò)脊柱手術(shù)，例如腰椎減壓融合手術(shù)，但原有的疼痛持續(xù)存在，沒(méi)有解決，或者出現(xiàn)新發(fā)的疼痛癥狀。

2. 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征：指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。通常影響四肢，特別是手臂和腿部。

3. 腦卒中后疼痛：指腦卒中（腦梗塞、腦出血等）后可能出現(xiàn)的頑固性疼痛。

4. 痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：糖尿病患者由于神經(jīng)病變引起的疼痛。

5. 無(wú)法手術(shù)的外周血管疾病引起的疼痛：

6. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛：指帶狀皰疹愈合后遺留的疼痛。

7. 頑固性心絞痛：即使經(jīng)過(guò)規(guī)范治療也無(wú)法緩解的心絞痛。

8. 放化療引起的痛性神經(jīng)病變：放療或化療導(dǎo)致的神經(jīng)損傷和疼痛。

9. 脊髓損傷：SCS可以用于改善脊髓損傷后疼痛和功能恢復(fù)。

此外，脊髓電刺激也被用于治療糖尿病足潰瘍和改善下肢循環(huán)。值得注意的是，SCS治療的適應(yīng)癥在不斷發(fā)展和研究之中，例如，國(guó)內(nèi)一些神經(jīng)外科醫(yī)生正在研究利用SCS來(lái)治療腦損傷后植物生存狀態(tài)。將來(lái)，可能還會(huì)有更多的疾病被納入其治療范圍。

三）SCS的電極有哪些種類？植入的方式有哪些？

SCS的整個(gè)植入系統(tǒng)包括2部分：植入電極和刺激器。SCS的植入電極根據(jù)外形主要有2種（圖2）：1種是柱狀經(jīng)皮穿刺電極，就像一根電線一樣，可以通過(guò)穿刺針經(jīng)皮穿刺放置到脊髓硬膜外腔。還有一種是外科槳狀（板狀）電極，大概1厘米寬度，可以通過(guò)外科手術(shù)放置，可以提供更大的刺激覆蓋范圍。不管哪一種電極，放置的損傷都不大?，F(xiàn)在，隨著技術(shù)的發(fā)展、融合，我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新地可以利用脊柱內(nèi)鏡輔助來(lái)放置電極，更加微創(chuàng)和安全可靠。

圖2：SCS的2種電極

四）一般的植入流程是怎樣的？

由于疼痛是一種復(fù)雜的個(gè)人主觀體驗(yàn)，具有明顯的個(gè)體差異化。所以，SCS治療頑固性疼痛通常先有一個(gè)測(cè)試階段。在測(cè)試階段，醫(yī)生在患者體內(nèi)植入臨時(shí)電極，通過(guò)導(dǎo)線，連接體外的臨時(shí)刺激器。刺激器的刺激程序是可以調(diào)控的，治療團(tuán)隊(duì)需要經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)試，找到一個(gè)比較理想化的程控程序。當(dāng)刺激器開(kāi)始有效工作后，患者自我體驗(yàn)疼痛的覆蓋情況，有沒(méi)有達(dá)到滿意值。只有當(dāng)患者的疼痛控制，確實(shí)達(dá)到滿意值的情況下，醫(yī)生才會(huì)在患者體內(nèi)植入永久性的SCS植入系統(tǒng)。其中，電極在脊柱硬膜外腔，刺激器在皮下（通常在腹部、腰部或者鎖骨下窩）。如果患者在整個(gè)測(cè)試過(guò)程中，沒(méi)有達(dá)到滿意的疼痛控制，醫(yī)生將移除臨時(shí)的電極系統(tǒng)，恢復(fù)至原來(lái)狀態(tài)。從上述過(guò)程可以看出，SCS的治療過(guò)程，是一個(gè)可逆的過(guò)程，這是它一個(gè)很重要的特征。

五）SCS有哪些可能的風(fēng)險(xiǎn)？

SCS雖然安全可靠，但在植入和使用的過(guò)程中，也會(huì)有一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的可能存在。主要包括：

1. 植入手術(shù)的并發(fā)癥可能：例如穿刺部位感染、硬膜外血腫、腦脊液漏、脊髓損傷等。

2. 硬件并發(fā)癥：例如植入的電極發(fā)生了移位、斷裂、刺激器外露等。電極移位是最常見(jiàn)的硬件問(wèn)題，需要通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)或手術(shù)重新放置電極來(lái)解決。

3. 刺激耐受：部分患者在SCS持續(xù)一段時(shí)間后可能出現(xiàn)刺激耐受，需要通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)或改變刺激方式來(lái)解決。

    在進(jìn)行脊髓電刺激治療前，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，以確保治療的安全性和有效性。同時(shí)，患者也應(yīng)被充分告知可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，以便做出明智的治療決策。

對(duì)于慢性頑固性疼痛的患者，疼痛帶來(lái)的負(fù)面影響是多方面的，除了軀體的疼痛感受，會(huì)對(duì)患者的心理帶來(lái)創(chuàng)傷，并對(duì)其社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生影響。所以，對(duì)于疼痛的治療也是多維度的，需要身心同治，精神、心理方面的治療不可忽視。SCS僅僅是提供了一個(gè)有效的武器，綜合性的多學(xué)科治療是最科學(xué)的方法。同時(shí)，家庭和社會(huì)的理解和關(guān)愛(ài)也是有力的保障。

六）我們團(tuán)隊(duì)做的哪些創(chuàng)新工作？

作為外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)這些年的努力，我們主要在怎么更微創(chuàng)、更安全的植入電極方面做了一些創(chuàng)新性的工作。這些工作現(xiàn)在都發(fā)表在國(guó)際疼痛雜志（圖3），供全世界的同行參考、查閱。

圖3：我們團(tuán)隊(duì)在美國(guó)Pain Physician雜志發(fā)表的2篇文章，介紹我們創(chuàng)新技術(shù)，微創(chuàng)植入電極

        傳統(tǒng)的外科電極植入方法是后路椎板切除，需要較大的手術(shù)切口，廣泛的椎旁肌肉剝離，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大；也正是創(chuàng)傷較大，手術(shù)通常是在全麻下進(jìn)行。從而，不便于醫(yī)生和患者在術(shù)中就電極覆蓋范圍進(jìn)行交流互動(dòng)。余勇團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性的使用雙通道內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)2個(gè)小洞（1個(gè)7mm，1個(gè)12mm）把外科電極植入硬膜外腔，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷。從而使得手術(shù)適于在清醒麻醉下進(jìn)行，彌補(bǔ)了這方面的不足。（圖4）

     圖4：雙通道內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)植入外科電極

      既往的穿刺電極的植入，是在X線的監(jiān)視下，醫(yī)生將穿刺針先穿置于硬膜外腔，然后把2根線狀電極通過(guò)針芯放置到硬膜外腔的合適位置。這個(gè)需要有良好的硬膜外穿刺技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。如果在椎板間窗狹小、黃韌帶骨化等情況下，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也面臨著需要反復(fù)穿刺和透視，既有放射暴露的問(wèn)題，也增加了硬膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。余勇團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性的把經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)融入穿刺電極的植入，可以讓外科醫(yī)生在直視黃韌帶的情況下，放置穿刺針，植入穿刺電極。2個(gè)微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)合，不需要改變患者的麻醉方式，可以在局麻下完成。

圖5：內(nèi)鏡輔助可視化微創(chuàng)植入穿刺電極