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泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤MDT研討會第5期

2023年7月25日（周二）下午2點半，在長征醫(yī)院門診4樓遠程會議中心舉辦了泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤多學(xué)科會診（MDT）第5次研討會，會議由泌尿外科任善成主任在線主持，與會者包括：泌尿外科陰雷副教授，腫瘤科王湛副教授、影像科范麗副教授、病理科張晶副教授以及泌尿外科王安邦主治醫(yī)師。此次多學(xué)科會診共討論1例泌尿外科復(fù)雜腫瘤病例。

病例

轉(zhuǎn)移性前列腺癌病情進展

患者男性，69歲，確診前列腺癌3年余?；颊?年前外院穿刺活檢確診前列腺癌，穿刺病理提示：前列腺腺癌，GS 4+5=9分，合并導(dǎo)管內(nèi)癌，神經(jīng)周圍癌侵犯，骨掃描顯示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。予以內(nèi)分泌治療及放療，放療部位為前列腺及恥骨聯(lián)合處。21-22年予以多西紫杉醇化療12次，22年6月復(fù)查PSA：15.28ng/ml，最后兩次化療藥物改為優(yōu)替帝（埃博霉素類似物）?；熀?，PSA上升至161ng/ml，之后曾分別口服達羅他胺及瑞維魯胺治療，期間PSA持續(xù)升高，同時復(fù)查骨ECT提示骨轉(zhuǎn)移病灶未見好轉(zhuǎn)。近期復(fù)查PSA 360ng/ml，睪酮 0.27nmol/L，現(xiàn)患者一般情況尚可，無明顯骨痛及其他不適癥狀。

影像科范麗副教授：結(jié)合患者既往骨ECT和盆腔MRI檢查結(jié)果，考慮患者前列腺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移診斷明確，目前PSA指標(biāo)持續(xù)上升，但患者全身其他臟器情況尚未明確，建議進一步完善PET-CT檢查，明確有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)治療方案調(diào)整。

病理科張晶副教授：患者穿刺病理提示前列腺腺癌，Gleason評分 5+4=9，且伴有多處骨轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療、化療和放療效果均欠佳，近期復(fù)查骨ECT提示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，病灶較前增加?；颊呓?jīng)過3年綜合治療后，腫瘤轉(zhuǎn)移病灶病理特點可能發(fā)生變化，建議條件可行前提下，行前列腺原發(fā)灶或骨轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢，明確病理類型，必要時可行樣本基因檢測，尋找有意義基因突變位點，然后進行針對性治療。但需注意，患者用藥治療后腫瘤活性降低，轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織特征也會變化，可能影響穿刺病理和基因檢測的準(zhǔn)確性。

腫瘤科王湛副教授：患者骨ECT檢查提示全身骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性前列腺癌診斷明確，但仍建議完善PET-CT檢查，了解有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶存在。如能再次穿刺活檢，明確病理性質(zhì)并完成基因檢測，也具有重要的指導(dǎo)意義，可以了解有無治療相關(guān)基因位點如BRCA1/2等突變，以便進行相應(yīng)的靶向治療。如果進行組織穿刺有困難的話，可以考慮做血液標(biāo)本的ctDNA基因檢測。另需要完善血液NSE檢測，評估神經(jīng)內(nèi)分泌分化前列腺癌的可能性?；颊呱形磻?yīng)用免疫治療，需等待PET-CT和基因檢測結(jié)果回報，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否選擇應(yīng)用。

泌尿外科陰雷副教授：本例前列腺癌患者既往接受ADT加NHT內(nèi)分泌治療、化療、放療，PSA保持持續(xù)進展，目前處于轉(zhuǎn)移去勢抵抗性前列腺癌階段?；颊呓谖催M行全面轉(zhuǎn)移灶評估，建議進行PET-CT全身檢查，以進一步明確轉(zhuǎn)移情況及腫瘤負荷。另外建議患者考慮完成基因檢測，以幫助判斷預(yù)后并選擇后線針對性治療方案?？紤]到患者經(jīng)濟情況，可以采用小PANEL基因檢測方案，減少患者經(jīng)濟負擔(dān)。后續(xù)應(yīng)結(jié)合檢查結(jié)果，患者全身情況及局部癥狀調(diào)整治療方案，如檢查發(fā)現(xiàn)特定基因位點變異，可考慮內(nèi)分泌治療聯(lián)合PARP抑制劑的方案。若患者經(jīng)濟情況允許，也可以考慮針對骨轉(zhuǎn)移灶的多菲戈（鐳-223）靶向放療，但需注意核素治療可能出現(xiàn)的骨髓毒性，內(nèi)放療前需進一步評估患者骨髓健康情況。后續(xù)患者如果出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶疼痛，可針對轉(zhuǎn)移灶進行外放射治療。

本期MDT研討會還對前幾期會診過的病例進行了病情跟蹤和隨訪，并討論了下一步的建議治療方案。

泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤MDT研討會第6期

2023年8月8日（周二）下午2點半，在長征醫(yī)院門診4樓遠程會議中心舉辦了泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤多學(xué)科會診（MDT）第6次研討會，會議由泌尿外科任善成主任在線主持，與會者包括：泌尿外科任吉忠教授、泌尿外科陰雷副教授、影像科范麗副教授、病理科張晶副教授、腫瘤科柳珂副教授以及泌尿外科王安邦主治醫(yī)師。此次多學(xué)科會診共討論3例泌尿外科復(fù)雜腫瘤病例。

病例1

前列腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

患者男性，73歲，2年前在我院確診前列腺癌，于2020年9月在我院行機器人前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示前列腺腺泡腺癌，Gleason評分 5+4=9分，頸口增厚組織見癌組織，術(shù)后1月復(fù)查PSA 0.11ng/ml。其后給予術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療（戈舍瑞林+阿比特龍），之后PSA波動于0.2ng/ml左右， 2022年12月因PSA上升，治療方案更換為戈舍瑞林+阿帕他胺。2023年1月因突發(fā)新冠和腦梗，停藥2月余，2023年4月恢復(fù)用藥, 方案換回戈舍瑞林+阿比特龍。2023年6月PSA 0.98ng/ml，2023年7月復(fù)查骨ECT提示：雙側(cè)多發(fā)肋骨放射性濃聚，考慮轉(zhuǎn)移可能。行基因檢測顯示ATM、FOXA1、TP53、MYC等位點發(fā)現(xiàn)變異。

影像科范麗副教授：本次檢查發(fā)現(xiàn)患者肋骨處多處放射性濃聚明顯增多，結(jié)合患者既往2020-2023年動態(tài)隨訪骨ECT檢查結(jié)果，判斷患者前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病情進展診斷明確，目前需了解患者全身其它臟器轉(zhuǎn)移情況，建議下一步完善PET-CT等影像學(xué)檢查，明確有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，幫助指導(dǎo)確定下一步治療方案。

病理科張晶副教授：患者手術(shù)病理診斷前列腺腺泡腺癌， Gleason評分 5+4=9，頸口增厚組織見癌組織，屬于高?；颊?，術(shù)后一直在進行輔助內(nèi)分泌治療，但PSA保持緩慢上升，近期復(fù)查骨ECT提示肋骨處新增可疑轉(zhuǎn)移病灶，考慮出現(xiàn)前列腺癌影像學(xué)進展，為進一步明確肋骨處病灶性質(zhì)并指導(dǎo)治療，如條件許可，可考慮行局部穿刺活檢做病理分析。

腫瘤科柳珂副教授：結(jié)合PSA及影像學(xué)復(fù)查情況，判斷該患者屬于前列腺癌病情進展，腫瘤負荷較高，為了明確全身其他部位情況，可進一步完善各項血液動態(tài)指標(biāo)的檢測和胸、腹、盆腔CT、MRI檢查，經(jīng)濟條件允許的情況下可行PET-CT檢查。在明確患者全身情況后，如無明顯進展，可考慮繼續(xù)內(nèi)分泌治療；如進展明顯，首選化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。根據(jù)目前基因檢測結(jié)果初步判斷，該患者后續(xù)接受PARP抑制劑治療的獲益不明顯，但如果化療方案后病情仍進展，聯(lián)合PARP抑制劑仍是可選的治療方式。

泌尿外科陰雷副教授：本例前列腺癌患者風(fēng)險分層判定為高危，根治術(shù)后持續(xù)接受去勢及新型內(nèi)分泌藥物治療，隨訪PSA水平反復(fù)曲折上升，近期復(fù)查骨掃描判斷已出現(xiàn)明顯影像學(xué)進展，結(jié)合PSA目前水平，應(yīng)該考慮在目前治療基礎(chǔ)上進一步強化治療方案。為進一步明確骨轉(zhuǎn)移灶以外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移恰情況，可以考慮行PET-CT全身檢查，檢查結(jié)果可以幫助明確腫瘤進展階段并保留治療基線信息?；颊吣壳绑w能評分較高，一般狀態(tài)好，多西他賽方案化療聯(lián)合去勢治療可以作為下一階段的治療首選。如患者化療開始后出現(xiàn)不耐受情況，可以考慮選擇奧拉帕利治療，本患者基因檢測雖未顯示BRCA1/2基因突變，但存在ATM位點突變，根據(jù)PROfound研究數(shù)據(jù)，此類患者仍可能從靶向治療中獲益。

病例2

腎臟嗜酸性實性囊性腎細胞癌

患者男性，17歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，大小約11.1x8.9cm，雙腎動脈CTA示：左腎占位性病變，腫瘤可能，腫塊由左腎動脈分支及副腎動脈供血，左腎靜脈遠端分支回流。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，患者于于2023-07-05在我院接受腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回示：左側(cè)腎臟嗜酸性實性囊性腎細胞癌，切緣情況：輸尿管斷端（-）、腎血管斷端（-）、腹主動脈旁淋巴結(jié)（-）。病理分期：PT2bN0MX。病理基因檢測結(jié)果：1.檢出TSC2 p.C206*突變；2.檢出CHEK2 p.R217*突變；3.PD-L1表達TPS=40%，CPS=40,微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），TMB為10.9Muts/Mb,TMB-H。

影像科范麗副教授：患者術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤體積較大，達10cm以上，腹膜后淋巴結(jié)受侵犯可能，病理證實為嗜酸性實性囊性腎細胞癌，建議患者術(shù)后定期接受局部MRI檢查。為明確全身其他部位有無伴發(fā)腫瘤存在，可考慮行PET-CT檢查，但需考慮患者的經(jīng)濟情況。

病理科張晶副教授：患者為罕見的嗜酸性實性囊性腎細胞癌，這是一種新近被認識的具有獨特臨床特征、病理形態(tài)學(xué)、免疫表型特征的一種罕見腎臟腫瘤，其發(fā)病率約為0.2％，具有惰性的臨床病程，發(fā)生在伴或不伴有結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)的患者，以實性和囊性結(jié)構(gòu)及大的嗜酸性細胞為主型,具有獨特的臨床病理學(xué)特征、免疫表型以及分子學(xué)特點。一般呈惰性表現(xiàn)，常發(fā)生TSC1/2基因突變，較少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)徹底切除腫瘤是最佳治療選擇，其預(yù)后一般相對較好，但還需明確全身其它部位有無伴發(fā)病灶。

腫瘤科柳珂副教授：該病例為青少年，體檢發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫瘤，手術(shù)病理結(jié)合基因檢測確診為嗜酸性實性囊性腎細胞癌。同時，基因檢測結(jié)果證實該病例為常染色體顯性遺傳的TSC突變，TSC1/2失活突變會導(dǎo)致mTOR信號通路異常激活，提示可能對mTOR通路抑制劑敏感，推薦依維莫司用于患者后續(xù)的治療。該類型腫瘤發(fā)病與常染色體顯性遺傳有關(guān)，目前了解到患者父母無癲癇病史，建議患者家屬可以接受泌尿系統(tǒng)CT檢查以進行腫瘤發(fā)病篩查。同時建議患者進一步行頭顱MRI以及PET-CT檢查以明確全身病變范圍和腫瘤的負荷情況。

泌尿外科陰雷副教授：同意建議患者行PET-CT以判斷和明確全身病變范圍和腫瘤的負荷情況，建議患者直系親屬行中腹部、泌尿系的CT檢查以進行發(fā)病篩查，建議進一步調(diào)查隨訪該患者家族的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚疾病及智力狀況。為了預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，建議每3-6個月進行影像學(xué)復(fù)查，可根據(jù)檢查結(jié)果制定患者的用藥方案，目前可以考慮將依維莫司用于患者后續(xù)的治療。

泌尿外科任吉忠教授：該患者為17歲男性，于體檢時發(fā)現(xiàn)左腎11.1x8.9cm占位，已行腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，術(shù)后病理提示淋巴結(jié)均為陰性，目前未發(fā)生轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤的基因檢測結(jié)果，明確該患者為罕見的嗜酸性實性囊性腎細胞癌，為常染色體顯性遺傳的TSC突變，提示可能對mTOR通路抑制劑敏感，同意腫瘤科柳教授的意見，采用依維莫司進行治療。建議患者行PET-CT，根據(jù)檢查結(jié)果來制定患者的用藥方案，同時在其直系親屬進行中腹部、泌尿系CT檢查以進行篩查和隨訪。

病例3

膀胱小細胞癌

患者男性，61歲，肉眼血尿一月余，膀胱鏡檢提示膀胱頂前壁3cm團塊樣占位，廣基表面伴壞死樣組織，臍尿管癌不能排除，2023年7月在我院接受腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)+臍尿管切除。術(shù)后病理診斷為“膀胱腫瘤”，小細胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合小細胞癌，浸潤肌層，基底未見癌累及；“左側(cè)髂外淋巴結(jié)”示纖維脂肪組織未見癌累及；“左閉孔淋巴結(jié)”、“右髂外淋巴結(jié)”、“右閉孔淋巴結(jié)”、“肚臍”未見癌組織累計?；驒z測結(jié)果示：1. 檢出ATM p.R925lfs*4突變；2. 檢出PIK3CA p.E545K突變；3. 檢出ERBB3 p.E928Q突變。

影像科范麗副教授：患者膀胱小細胞癌診斷明確，不排除其它部位腫瘤轉(zhuǎn)移至膀胱可能，考慮到小細胞癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性較高，為進一步明確患者全身其它部位有無腫瘤病灶，建議患者行PET-CT檢查以明確全身情況。

病理科張晶副教授：患者病理診斷為膀胱小細胞癌，屬于相對較為罕見病例，需要排除肺癌轉(zhuǎn)移至膀胱可能?；颊咝g(shù)前胸部CT檢查結(jié)果未見明顯異常，可初步判斷該腫瘤為膀胱原發(fā)小細胞癌，該腫瘤病理類型惡性度高，容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后需要密切隨訪觀察，必要時給予輔助治療，治療方案可以參考肺小細胞癌治療原則。

腫瘤科柳珂副教授：膀胱原發(fā)小細胞癌較為罕見，現(xiàn)有情況下小細胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌治療方案類似?？紤]到一般情況小細胞癌首發(fā)部位并非膀胱，建議患者行全身PET-CT檢查。若檢查結(jié)果顯示無其它腫瘤病灶存在，則術(shù)后可行輔助性化療，可采用EP方案；若存在其它部位的原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可考慮選擇化療聯(lián)合免疫治療方案。

泌尿外科陰雷副教授：患者術(shù)前膀胱腫瘤病灶診斷明確，已接受膀胱部分切除術(shù)治療，術(shù)中將腫瘤病灶完全清除，術(shù)后盆腔淋巴結(jié)病理結(jié)果均為陰性，顯示手術(shù)治療成功有效。術(shù)后病理顯示腫瘤為膀胱小細胞癌，相對較為罕見，需要與前列腺及肺部原發(fā)癌轉(zhuǎn)移至膀胱進行鑒別。目前術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其它部位原發(fā)病灶，同意下一步行PET-CT檢查以明確患者全身情況。為進一步加強治療效果，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，結(jié)合病理特點及基因檢測結(jié)果，可考慮安排患者接受EP方案輔助化療，同時定期密切隨訪。如患者治療后出現(xiàn)不耐受情況或病情出現(xiàn)進展，可考慮更改為免疫治療方案。

如何預(yù)約“泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤MDT特需門診”？

方式一：上海長征醫(yī)院官方服務(wù)號進行預(yù)約，預(yù)約后需要到任一專家門診進行評估，完善檢查。

方式二：聯(lián)系泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤MDT特需門診秘書；王醫(yī)生，手機號：13122058358。