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肱骨近端骨折的微創(chuàng)外固定

2018年08月04日【健康號(hào)】王金武閱讀 9213

一、目的及意義

對(duì)于肱骨近端簡(jiǎn)單骨折或者患者有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受較大開放手術(shù)患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，既能達(dá)到有效固定，又不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)是美觀、出血少，手術(shù)簡(jiǎn)單。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科王金武

二、適應(yīng)證

1．肱骨近端簡(jiǎn)單骨折，NeerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

2．患者有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受較大開放手術(shù)患者。

三、禁忌證

1．NeerⅣ型粉碎性骨折。

2．高齡肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位可能出現(xiàn)肱骨頭壞死者。

四、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備：

1．術(shù)前X線片正位、側(cè)位、腋位，部分復(fù)雜骨折移位病人最好有肩關(guān)節(jié)三維CT照片，確定肱骨近端骨折片的部位、數(shù)目，有無大小結(jié)節(jié)移位情況。

2．應(yīng)準(zhǔn)備好肱骨近端骨折的外固定手術(shù)器械，最好有可消毒的上肢手術(shù)牽引固定器。

3．因采用閉合復(fù)位外固定，存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，部分病例可能存在非解剖復(fù)位情況，但并不影響骨折愈合與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，應(yīng)與家屬詳細(xì)交代，取得家屬的同意和簽字。

（二）麻醉：氣管內(nèi)插管全麻（利于復(fù)位），也可臂叢麻醉。

（三）體位：沙灘椅位。

（四）手術(shù)操作程序

1．第一步：令病人取沙灘椅位，消毒鋪單后，根據(jù)術(shù)前肩關(guān)節(jié)X片及三維CT結(jié)合C臂機(jī)透視，確定肱骨近端骨折片的部位、數(shù)目，尤其是大小結(jié)節(jié)移位情況，先利用消毒的上肢手術(shù)牽引固定器配合克氏針撬撥使肱骨頭與大小結(jié)節(jié)骨塊盡量達(dá)到解剖復(fù)位。

2．第二步：利用電鉆先將2-3枚螺紋釘由T型可透視外固定支架的上方5個(gè)合適的預(yù)留孔中穿過固定肱骨頭，但注意螺紋釘?shù)募舛饲『梦挥谲浌敲嬉韵?，然后在T型可透視外固定支架下方固定孔打入1枚螺紋釘，此時(shí)可以臨時(shí)將打入的螺紋釘鎖緊，然后利用外固定支架上下二臂間的滑動(dòng)距離進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓块_，以進(jìn)一步精確復(fù)位大小結(jié)節(jié)與肱骨頭，待C臂機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意后，利用電鉆先將1枚螺紋釘穿入T型可透視外固定支架下方滑動(dòng)孔并鎖緊，并在T型可透視外固定支架相應(yīng)的預(yù)留孔中固定大小結(jié)節(jié)與相應(yīng)骨折塊。

3．第三步：術(shù)中C臂機(jī)透視下檢查骨折的復(fù)位固定效果及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，絕不允許存在大結(jié)節(jié)過大的向上移位及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)阻擋等現(xiàn)象。

4．第四步：骨折復(fù)位固定滿意后，最后進(jìn)行外支架螺紋針鎖定。利用配套鎖定扳手將螺紋針進(jìn)行最終鎖定，以大力鉗剪斷過長(zhǎng)的螺紋釘末端，并用配套橡皮帽保護(hù)，以防患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)鍛煉擦傷皮膚，穿針口可以不縫合或縫合一針，敷料包扎。

（五）術(shù)后處理：

術(shù)后根據(jù)麻醉情況采用相應(yīng)護(hù)理，術(shù)后第二天即可開始有保護(hù)的活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2~3個(gè)月X片骨折愈合后可拔除外固定螺紋針。

五、陷阱與要點(diǎn)

1．對(duì)于高齡存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)中應(yīng)避免過大的外固定支架牽開，以免造成骨折區(qū)的骨缺損與術(shù)后骨不連。

2．手術(shù)中應(yīng)注意大結(jié)節(jié)的復(fù)位與固定，防止大結(jié)節(jié)上移與肱骨頭關(guān)節(jié)面連接而造成術(shù)后骨不愈合及外展肩袖無功能。

3．術(shù)后鎖定螺紋釘前應(yīng)在C臂機(jī)下檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（動(dòng)態(tài)C臂機(jī)檢查），了解肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是否穩(wěn)定，有無阻擋及固定是否穩(wěn)定。

六、并發(fā)癥及其處理

1．臂叢神經(jīng)血管損傷：比較少見，多因頸肩部解剖關(guān)系不熟悉所致，一旦發(fā)生血管損傷，應(yīng)暫時(shí)給予壓迫止血，因此該手術(shù)者最好有肱骨近端切開復(fù)位內(nèi)固定的經(jīng)驗(yàn)。

2．為防止術(shù)后固定螺紋釘與皮膚連接處感染，應(yīng)注意術(shù)后外固定的消毒與護(hù)理，若術(shù)后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，應(yīng)給予抗炎處理，并在骨折臨床愈合后盡快拔除固定螺紋釘。

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