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第三預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持
1.吸入治療：推薦力度增強，由優(yōu)先選擇(GOLD2016)改為常規(guī)基礎(chǔ)治療。
2.LAMA(長效抗膽堿能藥)vsLABA(長效β2激動劑):LAMA在減少慢阻肺急性加重風險方面優(yōu)于LABA。
3.LABA+LAMA:LABA+LAMA雙支擴劑優(yōu)于單支擴劑或ICS/LABA。
4.ICS(吸入糖皮質(zhì)激素)推薦和停藥：2016GOLD：對于FEV1%<60%的患者，常規(guī)吸入ICS可以改善癥狀、肺功能、生活治療，降低慢阻肺急性加重頻率;2017GOLD：常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風險。停藥會導致FEV1下降(約40ml)，可能與基線嗜酸性粒細胞水平增加有關(guān)。
5.三聯(lián)療法：三聯(lián)可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循證證據(jù)。2017GOLD：在ICS/LABA的基礎(chǔ)上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風險，但在LABA/LAMA基礎(chǔ)上加用ICS，未見更多獲益。
6.常規(guī)評估吸入技術(shù)：新指南強調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術(shù)的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評估吸入技術(shù)是否正確。

第四穩(wěn)定期的管理指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等。
A組患者所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑(短效或者長效)，評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑
B組患者B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑(LAMA或LABA)：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受;若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療;若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥;若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑;需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。
C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA;若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選是LAMA/LABA。
D組患者對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：
1.研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA;
2.在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS;
3.D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險更高。
4.某些患者(既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者)可能從首選LABA/ICS中獲益;
5.對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進行中;轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA;
6.若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足;降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時撤除ICS不會帶來額外風險。

第五急性加重期的管理慢阻肺急性加重期(AECOPD)定義為：患者呼吸道癥狀的急性惡化，導致額外治療。2016GOLD的表述為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。短效β2受體激動劑(SABA)加或不加短效抗膽堿能藥(SAMA)被推薦為AECOPD的起始支氣管舒張劑。2016GOLD的表述為：SABA加或不加SAMA被推薦為AECOPD的優(yōu)選支氣管舒張劑。應(yīng)在患者出院前盡快開始長效支氣管擴張劑的維持治療。甲基黃嘌呤(茶堿類)因其增加不良反應(yīng)，故不被推薦用于AECOPD的治療。2016GOLD的表述為：甲基黃嘌呤可考慮作為AECOPD的二線治療，僅用于對短效支氣管舒張劑反應(yīng)不佳的患者。
第六慢阻肺與合并癥詳細介紹心血管疾病和其它重要合并癥的管理策略。概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題。