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胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一種少見的胰腺囊性腫瘤。IPMN起源于胰腺導管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進行性擴張或囊變，是一種潛在惡性的腫瘤。IPMN好發(fā)于老年人，最多見于60～70歲，多見于男性，男女之比約2：1。臨床癥狀和體征取決于導管擴張的程度和產(chǎn)生黏液的量?？杀憩F(xiàn)為上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作，或粘液阻塞乳頭引起梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)。

胰腺腫瘤根據(jù)腫瘤的部位不同，可以采用不同手術(shù)方式。位于胰頭的腫瘤（以腸系膜上靜脈為界，腸系膜上靜脈以右為胰頭，以左為胰體），可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除。位于胰尾的腫瘤（以腸系膜下靜脈為界，腸系膜下靜脈以右為胰體，以左為胰尾），可以采取胰尾切除，根據(jù)情況決定聯(lián)合脾臟胰體尾切除、或者保留脾臟的胰體尾切除。而胰體（胰腺中段）腫瘤可以胰中段切除，根據(jù)情況胰腺端端吻合，或胰腺遠端與胃腸道吻合。

下面結(jié)合一例胰體導管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰體腫瘤中段切除手術(shù)。

秦XX，男性，70歲，主因：“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫2月余”入院。

患者2月前體檢發(fā)現(xiàn)CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，發(fā)現(xiàn)：1、胰體囊狀病變，不除外IPMN可能；2、肝多發(fā)小囊腫；3、膽囊腺肌癥可能；膽囊小結(jié)石；4、雙腎多發(fā)囊腫，左腎和總部后唇復雜囊腫?；颊邿o腹痛、腹脹，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等。為進一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，二便無殊，體重無明顯變化。

查體：體溫：36.0℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），膽囊未觸及，肝脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），腹部未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。

輔助檢查：2018-12-03 胰腺MRI平掃:1、胰體囊狀病變，不除外IPMN可能；2、肝多發(fā)小囊腫；3、膽囊腺肌癥可能；膽囊小結(jié)石；4、雙腎多發(fā)囊腫，左腎和總部后唇復雜囊腫。                                       

患者胰腺MRI平掃提示胰體囊狀病變，不除外IPMN可能，同時CA-199輕度升高，高度懷疑胰體部導管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤，我們決定為其實施微創(chuàng)腹腔鏡胰體切除，胰腺端端吻合術(shù)。術(shù)后恢復順利，術(shù)后第九天順利出院。

IPMN根據(jù)起源不同，將IPMN分為主胰管型、分支型、混合型，分支型多見于胰頭及鉤突部，主胰管型多見于胰體和胰尾者，表現(xiàn)為主胰管增寬。混合型表現(xiàn)為胰腺鉤突分支胰管擴張合并主胰管擴張。

CT和MRI(包括MRCP)表現(xiàn)為主胰管中度至明顯擴張，十二指腸乳頭可增大并突入腸腔內(nèi)，胰管壁上的乳頭突起由于較小且扁平不易顯示。分支胰管型好發(fā)于胰腺鉤突， CT和MRI主要表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變，由較小囊性病變聚合而成，且有交通，也可融合而呈單一大囊樣腫塊，>10 mm的實性結(jié)節(jié)、主胰管擴張>10mm、彌漫性或多中心起源、壁內(nèi)鈣化及糖尿病臨床癥狀，應(yīng)高度警惕，提示為惡性IPMN。

IPMN應(yīng)與其他胰腺囊性病變鑒別。IPMN可引起胰腺炎表現(xiàn)，使其與慢性胰腺炎導致的胰管擴張和假囊腫形成鑒別有一定困難，若出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突入十二指腸腔、囊腫與胰管相通有助于IPMN的診斷，而慢性胰腺炎引起的胰管擴張呈串珠狀，并可見粗大鈣化，這在IPMN罕見。

胰腺導管癌壞死囊變后雖也可表現(xiàn)為囊性腫瘤，但其周圍仍可見實性成分，加之極易侵犯胰周主要血管及嗜神經(jīng)生長等特性與IPMN明顯不同，易于鑒別。

黏液性囊性腫瘤囊內(nèi)也可見壁結(jié)節(jié)及分隔，但其多位于體尾部，中年女性好發(fā)，多為單一大囊或幾個大囊組成圓形或卵圓形腫塊，不伴主胰管擴張。IPMN好發(fā)于老年男性，多位于胰腺鉤突，主胰管不同程度擴張，二者鑒別不難。漿液性囊腺瘤雖也可呈多發(fā)微囊樣表現(xiàn)，但其發(fā)病年齡輕且中心可見星狀纖維瘢痕及日光放射狀鈣化，可與IPMN鑒別。

對于IPMN可以根據(jù)以下7點辨別良惡性：

1.胰體尾的主胰管型IPMN大多為惡性，而胰頭鉤突分支胰管型相對惡性率較低；

2.病變的大小：根據(jù)IPMN大小鑒別良惡性還沒有統(tǒng)一的意見，一般認為IPMN病灶>3cm為判斷標準。但是小病灶也不能完全排除惡性的可能。

3.主胰管的寬度：惡性IPMN通常合并主胰管顯著擴張（>1.0cm）

4.囊內(nèi)有無合并結(jié)節(jié)或腫塊：IPMN的囊內(nèi)出現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊常常提示惡性的可能，

5.十二指腸乳頭的大?。篒PMN由于腫瘤分泌大量黏液，可導致胰管顯著擴張，十二指腸乳頭部擴大、突出。

6.病變內(nèi)囊的數(shù)目：胰腺內(nèi)直徑<3 cm的單囊性病變97％為良性，而多房或者囊內(nèi)有隔膜者約20％為交界性或者原位惡性腫瘤。

7.淋巴結(jié)腫大及遠隔轉(zhuǎn)移。這一征象是提示病灶為惡性較為有力的證據(jù)。

對于單發(fā)于胰腺鉤突的分支型IPMN，且腫瘤直徑<2.5cm時，可以隨訪觀察，但腫瘤>3.0cm及其他類型IPMN，因具有潛在惡性的特征，應(yīng)積極手術(shù)切除，其療效較胰頭癌及壺腹癌好。

目前根據(jù)IPMN位置不同，可以采用不同的手術(shù)方式。位于胰頭的IPMN，可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根據(jù)情況決定聯(lián)合脾臟胰體尾切除、或者保留脾臟的胰體尾切除。而胰體（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根據(jù)情況胰腺端端吻合，或胰腺遠端與胃腸道吻合；如果IPMN已經(jīng)累及胰體和胰尾部，這時無法保留胰尾組織，應(yīng)該行胰體尾切除，以完整切除腫瘤。目前以上手術(shù)方式都可以采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，是患者的最佳選擇。

北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授 

北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午