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1.診斷

典型的睪丸癌可表現(xiàn)為無痛性或痛性睪丸腫塊。其他不太常見的癥狀包括：男性乳腺發(fā)育、女性化、睪丸萎縮及不育等。進展期患者可有背痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、血栓形成或肺部表現(xiàn)等。如病史和（或）體格檢查懷疑睪丸癌，則應(yīng)行陰囊超聲檢查，評估雙側(cè)睪丸情況。如超聲提示一側(cè)睪丸腫瘤，則常采用的診斷、分期檢查如下：

（1）檢測血清AFP、HCG及LDH水平；

（2）如超聲發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊可行單純睪丸切除或同時行腹股溝淋巴結(jié)清掃，明確病理診斷；

（3）腹盆腔CT；

（4）如腹盆腔CT正常則行胸片檢查；

（5）如腹盆腔CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移則行胸部CT檢查；

（6）如睪丸切除術(shù)前合并血清腫瘤標(biāo)記物升高，應(yīng)在術(shù)后復(fù)查；

（7）轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌、術(shù)后AFP或HCG＞5OOO或有腦轉(zhuǎn)移癥狀時可行腦磁共振或CT檢查。

2.治療

（1）Ⅰ-Ⅱ期精原細胞瘤：

1）Ⅰ期精原細胞瘤：

該期患者預(yù)后極好，僅有不足1%的患者死于該病。行睪丸腫物切除術(shù)后，有以下三種治療可供選擇：隨訪觀察；放射治療；卡鉑單藥化學(xué)治療。以上三方案均沒有顯示對患者的長期生存是否產(chǎn)生正面或負(fù)面影響，但每一方案又都有各自的風(fēng)險和益處。從歷史數(shù)據(jù)看，放射治療可為首選，但長期的后續(xù)隨訪數(shù)據(jù)表明，如精原細胞瘤患者術(shù)后接受放射治療，罹患第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險明顯增加；有的研究還發(fā)現(xiàn)這部分患者心血管疾病的發(fā)病及死亡風(fēng)險都增加了。此后，對Ⅰ期精原細胞瘤患者睪丸切除術(shù)后只行單純隨訪觀察的患者進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有18%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)，而術(shù)后放射治療的復(fù)發(fā)率為4%。兩者的效果其實難以區(qū)分，大部分單純隨訪觀察而復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)時再接受放射治療仍可治愈；其他復(fù)發(fā)后不放射治療的患者絕大多數(shù)經(jīng)化學(xué)治療也可治愈。隨訪觀察的高危復(fù)發(fā)因素包括局部腫塊較大（如直徑大于4cm）或侵及睪丸網(wǎng)。如沒有這兩個危險因素，復(fù)發(fā)的風(fēng)險為10%，合并其中一個危險因素時的復(fù)發(fā)風(fēng)險為16%，同時合并兩個危險因素的復(fù)發(fā)風(fēng)險為32%。常規(guī)復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、胸部X線檢查、血清腫瘤標(biāo)記物檢測，應(yīng)按以下間隔時間行腹腔CT檢查：術(shù)后1-3年：每4個月；術(shù)后4-6年：每6個月；術(shù)后7-10年：每年。 　　

為避免放射治療所致的后期毒性反應(yīng)，可用卡鉑化學(xué)治療1-2個周期替代術(shù)后放射治療。卡鉑的劑量按400mg/m2或按AUC=7計算。一項隨機試驗比較了術(shù)后卡鉑單周期化學(xué)治療與術(shù)后放射治療的復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)兩者并無差別。兩周期卡鉑單藥化學(xué)治療的復(fù)發(fā)率較低，僅為2%左右。目前極少有卡鉑單藥化學(xué)治療的長期隨訪資料，但現(xiàn)有的報告顯示其疾病特異性生存率為100%。尚不知晚期復(fù)發(fā)及晚期毒性反應(yīng)的危險因素。 

2）Ⅱ期精原細胞瘤：

鑒于Ⅱ期病人數(shù)量有限，目前幾乎沒有針對此期病人的、較好的且有足夠效能的隨機試驗?；仡櫄v史，主要根據(jù)腫瘤負(fù)荷選擇治療方式。ⅡA期患者的術(shù)后治療多采用放射治療，ⅡC期則采用以鉑類為基礎(chǔ)的全身化學(xué)治療，ⅡB期的治療介于兩者之間，既可選放射治療也可選化學(xué)治療。ⅡA/ⅡB期的治愈率為90%-95%，ⅡC期則為85%-90%。

（2）Ⅰ-Ⅱ期非精原細胞瘤（nonseminomatous germ cell tumors，NSGCT）：

 

1）Ⅰ期NSGCT：

Ⅰ期NSGCT的患者如血清腫瘤標(biāo)記物升高則應(yīng)按Ⅲ期治療，采用鉑類為基礎(chǔ)的化學(xué)治療。血清腫瘤標(biāo)記物持續(xù)升高常預(yù)示有遠處臟器轉(zhuǎn)移。Ⅰ期NSGCT睪丸切除后術(shù)后如果血清腫瘤標(biāo)記物正常，則以下三種治療方案都可取得良好效果：定期隨訪觀察；手術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃）；兩周期BEP方案化學(xué)治療（BEP=博來霉素，足葉乙苷，順鉑）。 　　

上述各方案的疾病特異性生存率約為99%。術(shù)后單純隨訪觀察的平均復(fù)發(fā)風(fēng)險為30%，但是合并淋巴/血管浸潤和（或）病理類型以睪丸胚胎癌為主時，復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。隨訪觀察時要定期給患者進行體格檢查，并行以下醫(yī)學(xué)檢查：第1年：每月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測及胸部X線檢查，每3個月復(fù)查腹盆腔CT；第2年：每2個月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測及胸部X線檢查，每4個月復(fù)查腹盆腔CT；第3年：每3個月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測及胸部X線檢查，每4個月復(fù)查腹盆腔CT；第4年：每4個月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測及胸部X線檢查，每6個月復(fù)查腹盆腔CT；第5年：每6個月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測及胸部X線檢查，每年復(fù)查腹盆腔CT；6年以上：每年進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測、胸部X線檢查及腹盆腔CT檢查。 　　

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)可清除此部位的轉(zhuǎn)移灶，因此能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，也使疾病分期更準(zhǔn)確，還可能降低腫瘤遠期復(fù)發(fā)率。但是，該手術(shù)須由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行，以避免病灶的不完全切除和（或）出現(xiàn)不必要的合并癥，如不育等。如手術(shù)未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移至此處，則復(fù)發(fā)的風(fēng)險為5%-10%。如果發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，則復(fù)發(fā)風(fēng)險升高，常建議在行清掃術(shù)后進行輔助化學(xué)治療，尤其是ⅡB或ⅡC期患者。有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合術(shù)后2周期BEP或EP方案化學(xué)治療可使復(fù)發(fā)風(fēng)險降至1%左右。 　　

基礎(chǔ)化學(xué)治療是指睪丸切除術(shù)后進行的化學(xué)治療，此時行2周期BEP方案化學(xué)治療可使復(fù)發(fā)率降至3%以下。因此基礎(chǔ)化學(xué)治療是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的最有效的術(shù)后治療。但是，醫(yī)生仍擔(dān)心病灶不能被完全切除、腫瘤細胞不能完全被殺滅或出現(xiàn)對化學(xué)治療耐藥的腫瘤細胞增殖而導(dǎo)致腫瘤遠期復(fù)發(fā)，也擔(dān)心BEP方案的遠期毒性。因此，對上述三個方案中哪個是Ⅰ期NSGCT最佳術(shù)后治療方案的爭議頗多。

2）Ⅱ期NSGCT：

Ⅱ期NSGCT可行腹膜后淋巴結(jié)清掃，也可采用以順鉑為基礎(chǔ)的化學(xué)治療。相當(dāng)多的患者影像學(xué)所顯示的腫塊較?。á駻期）或血清腫瘤標(biāo)記物正常，這些患者常因在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)病理分型較好，而重新被分為Ⅰ期腫瘤。因此，ⅡA期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃既可幫助準(zhǔn)確分期，還可避免不必要的術(shù)后化學(xué)治療，建議Ⅱ期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃后，再行2周期BEP或EP方案化學(xué)治療。 　　

CT顯示合并較大淋巴轉(zhuǎn)移灶和（或）血清腫瘤標(biāo)記物升高的患者，一般要行3周期BEP或4周期EP方案化學(xué)治療。合并血清腫瘤標(biāo)志物升高時，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高。應(yīng)告訴行化學(xué)治療的Ⅱ期NSGCT患者，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后的化學(xué)治療可幫助清除患者體內(nèi)殘存的腫瘤細胞。

（3）進展期睪丸癌：

一線化學(xué)治療方案：

睪丸癌的一線化學(xué)治療方案?？蛇_到治愈效果，多項隨機臨床試驗結(jié)果已經(jīng)確認(rèn)了最佳化學(xué)治療方案，因此應(yīng)避免使用最佳化學(xué)治療方案之外的方案，治療時要堅持以下原則：

避免延遲化學(xué)治療或減量化學(xué)治療；

用含博來霉素方案化學(xué)治療時要監(jiān)測其肺毒性；

化學(xué)治療前要建議患者借助精子庫儲存精子。 　　

1）有良好預(yù)后因素患者的一線化學(xué)治療方案：

三周期BEP方案化學(xué)治療；

四周期EP方案化學(xué)治療。 　　

2）中等預(yù)后因素患者的一線化學(xué)治療方案：

四周期BEP方案化學(xué)治療

四周期VIP方案（足葉乙苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑）化學(xué)治療。

解救化學(xué)治療：因為有關(guān)解救化學(xué)治療的隨機試驗較少，所以最佳解救化學(xué)治療方案不如一線方案那樣肯定。解救化學(xué)治療的治愈率比一線化學(xué)治療的低（僅為25%-50%），單純精原細胞瘤的患者二線方案化學(xué)治療的治愈率比非精原細胞瘤高。高劑量化學(xué)治療的療效目前還不明確。解救化學(xué)治療方案：

四周斯VeIP（長春新堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）；

四周期TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）；

自體干細胞支持下的2周期高劑量化學(xué)治療。 　　

三線化學(xué)治療方案：

順鉑，吉西他濱、紫杉醇；

吉西他濱、紫杉醇。

（4）殘存病灶的治療

1）非精原細胞瘤：NSGCT患者化學(xué)治療后的殘存病灶可能為病灶纖維化（40%-45%）或可增殖的腫瘤病灶（10%）。包括PET檢查在內(nèi)的影像學(xué)檢查并不能準(zhǔn)確區(qū)分NSGCT殘存病灶的性質(zhì)。如可能，所有NSGCT患者術(shù)后化學(xué)治療后的殘存病灶都應(yīng)行手術(shù)切除。此類手術(shù)包括切除肺部、肝以及腹膜后的殘存病灶?；瘜W(xué)治療后血清腫瘤標(biāo)志物的持續(xù)升高并不是該類手術(shù)的禁忌證。但是，如殘存病灶切除術(shù)后腫瘤標(biāo)志物仍持續(xù)上升，就應(yīng)像初治病例一樣，強烈建議行解救化學(xué)治療。以睪丸畸胎瘤為主的NSGCT可為高度化學(xué) 治療耐藥，如殘存病灶沒切除，其中的腫瘤細胞可轉(zhuǎn)變?yōu)榘?、肉瘤或其他腫瘤。對這類患者行化學(xué)治療后殘存病灶的徹底清除既困難又危險，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施行。

2）精原細胞瘤：精原細胞瘤患者化學(xué)治療后的殘存病灶多為良性。最常見的評價殘存病灶良惡性的臨床標(biāo)準(zhǔn)為：

CT片顯示的殘存病灶直徑＜3cm；

FDG-PET檢查呈陰性結(jié)果，PET檢查在睪丸癌中的作用僅限于此。在一項有關(guān)此問題的大型研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG-PET在確定精原細胞瘤殘存病灶的性質(zhì)時，其特異度、敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%，80%，100%，96%。疑似的殘存病灶要行組織病理學(xué)檢查，一旦確認(rèn)有腫瘤成分則要行解救化學(xué)治療。