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原創(chuàng) 缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病的診斷和治療

2023年08月10日【健康號】微醫(yī)藥閱讀 4297

心絞痛是冠心病最常見的癥狀，然而，高達(dá)70%的心絞痛患者在冠狀動脈造影（CAG）后未檢出阻塞性冠狀動脈病變。

心絞痛是冠心病最常見的癥狀，然而，高達(dá)70%的心絞痛患者在冠狀動脈造影（CAG）后未檢出阻塞性冠狀動脈病變。臨床上將這種具有缺血性胸痛癥狀和心肌缺血客觀證據(jù)，但冠狀動脈造影（CAG）或冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CCTA）未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈病變的疾病定義為缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）[1]。

近年來的研究表明，INOCA患者心肌缺血的重要機(jī)制是冠狀動脈微血管功能障礙和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌需氧與血供之間出現(xiàn)不匹配。根據(jù)這兩種主要的機(jī)制，INOCA可以分為微血管型心絞痛和血管痙攣型心絞痛。微血管型心絞痛主要由冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)重塑或功能障礙導(dǎo)致，通常表現(xiàn)為勞力性心絞痛，中青年女性更易出現(xiàn)氣促、肩胛骨區(qū)疼痛等不典型癥狀；血管痙攣性心絞痛是由于冠狀動脈痙攣引起，更多見于男性，以靜息性胸痛為主要表現(xiàn)。短暫的血管痙攣可能無癥狀、或出現(xiàn)心絞痛和心電圖變化，但痙攣持續(xù)不緩解，則可誘發(fā)急性心肌梗死、心律失常及猝死。冠狀動脈痙攣可能與血管功能細(xì)胞功能紊亂、平滑細(xì)胞反應(yīng)性升高、動脈粥樣硬化等因素相關(guān)[1,2]。

來源于微醫(yī)圖片庫

因?yàn)槟壳盁o法直觀評估冠狀動脈微血管，國內(nèi)對INOCA的認(rèn)識還不夠充分，臨床上導(dǎo)致不少這樣的患者被漏診誤診。而我國心血管疾病負(fù)擔(dān)較重，約有1100萬冠心病患者，所以可以推測INOCA疾病負(fù)擔(dān)較重。因?yàn)镮NOCA患者的癥狀差異較大，所以對于疑似患者，尤其是女性、長期吸煙或合并糖尿病的患者，應(yīng)仔細(xì)鑒別并評估[1]。

對于懷疑INOCA的患者，首先應(yīng)確定有無心肌缺血證據(jù)，并通過冠脈CCTA/CAG評估排除阻塞性冠脈狹窄。對于有心肌缺血證據(jù)且無阻塞性冠脈疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步有創(chuàng)評估，包括FFR/CFR/IMR及血管反應(yīng)性試驗(yàn)確定心肌缺血的具體機(jī)制[1]。

如果已經(jīng)確診為INOCA通常從采用聯(lián)合生活方式、危險因素控制及藥物治療的模式，對INOCA患者進(jìn)行個體化治療。生活方式管理主要包括戒煙限酒、控制體重，這有利于改善內(nèi)皮功能和心絞痛癥狀。

藥物治療主要分為兩方面，一方面是危險因素的管理，傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素如高血壓、高脂血癥及糖尿病可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化及微血管功能障礙，因此有效的危險因素控制手段可改善患者微血管功能及血流儲備能力。所以對于合并這幾種基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)通過降壓藥、降脂藥、降糖藥做好危險因素管理。需要注意的是，降壓藥的選擇取決于心肌缺血的機(jī)制，對于微血管型心絞痛患者，首選ACEI可改善微血管性心絞痛患者血管重構(gòu)、CFR并減少心絞痛癥狀，對于ACEI不耐受者可選擇ARB；血管痙攣性心絞痛患者則首選CCB[1]。

INOCA患者的藥物治療另外一方面是抗心絞痛的治療，同樣也需要根據(jù)不同機(jī)制選擇個體化治療方案。特別注意的是，無論是哪一種機(jī)制，在INOCA患者中要謹(jǐn)慎選擇硝酸酯類藥物，因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锟捎行U(kuò)張心外膜血管，但對于微小動脈的擴(kuò)張效果不確切，對于微血管性心絞痛患者癥狀改善效果不佳，甚至可能由于“竊血效應(yīng)”反而導(dǎo)致患者癥狀加重；對血管痙攣性心絞痛患者，長期聯(lián)合使用多種硝酸酯類藥物時，可能導(dǎo)致MACE風(fēng)險增加[1]。

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對于INOCA患者的抗心絞痛治療，可以選擇尼可地爾。尼可地爾是一類ATP敏感性鉀通道開放劑，可使得血管平滑肌超極化，減少細(xì)胞內(nèi)鈣水平、抑制平滑肌收縮，從而起到擴(kuò)張冠狀動脈及微血管的作用。此外，還具有改善血管內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激等作用，在臨床上常用于INOCA患者的治療，有效緩解心絞痛癥狀[1]。