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肘關(guān)節(jié)間置成形術(shù)

2018年08月04日【健康號(hào)】王金武閱讀 8490

一、目的及意義

切除關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)切院婉：劢M織，植入皮膚組織重建肘關(guān)節(jié)，緩解肘關(guān)節(jié)的疼痛，改善肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

二、適應(yīng)證

適用于肘關(guān)節(jié)有不可忍受的疼痛或活動(dòng)喪失者，尤以創(chuàng)傷和炎性關(guān)節(jié)炎所致者，特別使用于年輕患者。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科王金武

三、禁忌證

急性感染是絕對(duì)禁忌癥，需抗感染治愈6個(gè)月以上且無(wú)復(fù)發(fā)者；繼發(fā)于創(chuàng)傷和炎性關(guān)節(jié)炎而致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，即使韌帶重建后行間置術(shù)效果效果也很差；患者上肢從事重體力勞動(dòng)是相對(duì)禁忌癥。

四、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備：

1．仔細(xì)查體，行X線(xiàn)檢查，明確診斷。

2．告知患者手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。

（二）麻醉：臂叢麻醉或全麻。

（三）體位：仰臥位，墊高同側(cè)肩胛骨，如需取皮膚應(yīng)在同側(cè)臀部或腹部墊高。

（四）手術(shù)操作程序

1．第一步：病人取仰臥位，常規(guī)患肢及肩胛部消毒，并消毒取皮處，患肢上無(wú)菌止血帶，肘關(guān)節(jié)下方墊高。肘后側(cè)正中切口長(zhǎng)約8-10cm左右，向兩側(cè)分離皮下筋膜組織，顯露外側(cè)的骨性部分和內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。此切口方便兩側(cè)的韌帶重建和尺神經(jīng)的松解和前置。

2．第二步：在深層間隙外側(cè)選用可延長(zhǎng)的Kocher入路，由肱骨外髁上脊向下延伸至尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間。拉開(kāi)前方伸肌群和肱肌后，可顯露前方的關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)分開(kāi)尺側(cè)副韌帶，同時(shí)釋放內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。

3．第三步：在后外側(cè)，把外側(cè)副韌帶由外上髁切斷，顯露后外側(cè)和后側(cè)關(guān)節(jié)囊。內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)使其脫位,清除肱骨的骨贅、骨碎塊和纖維的碎屑。肱骨遠(yuǎn)端必須光滑，至少寬約4-6cn,由前至后長(zhǎng)約2cm，至軟骨下出血為止。清除鷹嘴中央的切跡和相連的軟骨。

4．第四步：在大腿或者腹部取皮膚約4x10 cm 大小，以取皮刀提高分層厚度至0.0010 -0.0012英寸切取表皮，末端保留。切取真皮，保留一小部分皮下脂肪。筋膜切取后，把表皮直接與缺損部位縫合，油紗覆蓋并加壓包扎。

5．第五步：移植的皮膚組織剪成適合肱骨遠(yuǎn)端并能夠覆蓋鷹嘴窩和冠狀窩，皮膚的表面放置于肱骨端。在肱骨遠(yuǎn)端由前至后鉆3-4個(gè)孔用2號(hào)線(xiàn)縫住移植物，再在內(nèi)外側(cè)髁上緣加強(qiáng)縫合。

6．第六步：縫合肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，如韌帶退變可行自體或者同種異體肌腱移植重建內(nèi)外側(cè)韌帶，保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄓ谕鈧?cè)。放置引流，逐層縫合關(guān)閉傷口。

（五）術(shù)后處理：

術(shù)后48小時(shí)即可進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，每天3-5次持續(xù)15-20分鐘的功能鍛煉，以后可逐漸增至45-60分鐘。連續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)至4-6周左右。6周后去除外固定支架，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估。如果運(yùn)動(dòng)范圍（ROM）在30-130°，可采取相對(duì)溫和的處理方式，利用靜態(tài)逐步夾板來(lái)保持和獲得肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

五、陷阱與要點(diǎn)

1．對(duì)嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，即使韌帶重建后行間置術(shù)效果效果也很差，故手術(shù)的適應(yīng)癥選擇要慎重。

2．對(duì)于尺神經(jīng)的處理：當(dāng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于100°時(shí)，尺神經(jīng)限制在肘管內(nèi)，而行間置成形術(shù)后，關(guān)節(jié)攣縮得到解除，此時(shí)易發(fā)生尺神經(jīng)的牽拉損傷。一般建議所有的病人均行尺神經(jīng)松解前置。

3．肘關(guān)節(jié)韌帶的重建：由于手臂的自身重力，肘關(guān)節(jié)易發(fā)生肘內(nèi)翻，故外側(cè)副韌帶常需要重建。如果整個(gè)肘關(guān)節(jié)都不穩(wěn)定時(shí)需要重建內(nèi)外側(cè)副韌帶。重建后使用肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ埽S護(hù)統(tǒng)一的平衡銜接，保護(hù)軟組織（韌帶和關(guān)節(jié)囊）愈合。

4．關(guān)節(jié)清理：術(shù)中未能仔細(xì)清理肱骨、尺骨鷹嘴內(nèi)的骨贅、骨碎塊和纖維的碎屑，關(guān)節(jié)面不光滑，可能導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果不理想或術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。

六、并發(fā)癥及其處理

1．感染：淺表的感染需要積極的處理，防止深部的感染而影響手術(shù)效果，特別是應(yīng)用同種異體移植物和外固定支架的患者，要注意制動(dòng)、應(yīng)用抗生素控制感染。如果關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生感染，應(yīng)去除移植物并對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)。

2．異位骨化：如果有異位骨化病史，術(shù)后六周內(nèi)予單一低劑量照射和口服吲哚美辛（消炎痛）。

3．骨吸收：發(fā)生在鷹嘴的骨吸收形成假關(guān)節(jié)，在一定程度上能夠緩解運(yùn)動(dòng)。過(guò)度的肱骨和尺骨吸收增加肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的脫位或者半脫位?？赏ㄟ^(guò)韌帶重建和轉(zhuǎn)移、固定糾正。

4．關(guān)節(jié)疼痛及僵硬：如果側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮，可以通過(guò)松解來(lái)解決。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可提供緩解疼痛和運(yùn)動(dòng)，但病人的選擇是至關(guān)重要的。

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（王金武，Peter J. Evans，田健）