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（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

鼻淚管阻塞是導(dǎo)致慢性淚囊炎的主要原因，手術(shù)是目前的主要治療手段，目的是重建或恢復(fù)淚液的引流通路。近年來(lái)，伴隨著激光，內(nèi)窺鏡手術(shù)，高分子材料及其他醫(yī)療器械的進(jìn)步，慢性淚囊炎的治療也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但是目前的治療中仍然存在引流通道的再次阻塞而復(fù)發(fā)的可能，尤其是經(jīng)反復(fù)手術(shù)治療后仍然不通暢的病例，是臨床上比較棘手的情況。近幾年，我科通過(guò)淚囊內(nèi)側(cè)壁大部切除的方法完成了16例反復(fù)手術(shù)治療后再次阻塞而復(fù)發(fā)病例的修正手術(shù)治療，獲得了滿意的效果，生活質(zhì)量明顯改善。


我們收集了2013年1月至2015年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)歷手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性淚囊炎患者16例，所有患者均經(jīng)過(guò)一次或一次以上鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)，不愿行面部開(kāi)放式手術(shù)。排除淚囊探針無(wú)法探入淚囊的患者。其中已行一次手術(shù)的7例，二次或二次以上手術(shù)的9例。平均年齡（47±9），最大69歲，最小18歲。男6例，女10例。所有患者術(shù)前行淚囊造影檢查，提示淚道至淚囊處均通暢，見(jiàn)下圖。

圖.淚囊造影評(píng)價(jià)阻塞位點(diǎn).雙側(cè)同時(shí)造影，右側(cè)淚囊，鼻淚管通暢，而未見(jiàn)造影劑潴留，左側(cè)明顯可見(jiàn)造影劑潴留。A~C,冠狀位CT掃描顯示造影劑潴留在左側(cè)淚囊的上半部，而鼻淚管未見(jiàn)造影劑。D~F，軸位CT掃描顯示造影劑潴留在左側(cè)淚囊中，而鼻淚管中未見(jiàn)造影劑。


16例患者術(shù)后半月，一個(gè)月內(nèi)行淚道沖洗均通暢，術(shù)后三個(gè)月時(shí)有一例出現(xiàn)明顯瘢痕增生，創(chuàng)面予以絲裂霉素置15分鐘，以抑制瘢痕增生。全部病例至少隨訪半年，淚道沖洗均通暢（見(jiàn)圖）。未再訴明顯的慢性淚囊炎表現(xiàn)。隨訪至半年時(shí)，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。僅三個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)有瘢痕增生的病例一例自覺(jué)平時(shí)眼淚較多，其余患者均未訴明顯的溢淚現(xiàn)象，也無(wú)眼干癥狀發(fā)生。

圖.經(jīng)歷過(guò)1到3次手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性淚囊炎病人再次手術(shù)后形成上皮化良好的瘺孔。A，B，C，分別是經(jīng)歷1，2，3次手術(shù)的三例復(fù)發(fā)病人，術(shù)前內(nèi)鏡下見(jiàn)明顯的瘢痕。C，D，E，對(duì)應(yīng)A，B，C三例病人術(shù)后瘺孔處上皮化良好。


我們根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)再次手術(shù)的病例，采用鼻內(nèi)鏡下修正性淚囊鼻腔造孔術(shù)，治療了16例，效果滿意。術(shù)后患者未再出現(xiàn)淚囊積膿，無(wú)明顯溢淚情況。僅一例患者自覺(jué)平時(shí)眼淚較多，其余患者均未訴明顯的積淚現(xiàn)象，也無(wú)眼干癥狀發(fā)生。由于術(shù)中幾乎切除了整個(gè)淚囊內(nèi)側(cè)壁，上下淚小管匯入淚總管后直接開(kāi)口至鼻腔，缺少了常規(guī)應(yīng)發(fā)揮虹吸作用的淚囊，理論上應(yīng)該產(chǎn)生淚液積聚于眼瞼，出現(xiàn)“眼淚汪汪”的現(xiàn)象，但術(shù)后病人并未出現(xiàn)明顯的淚眼現(xiàn)象，這一方面提示淚小管通暢外，另一方面也提示短小的淚小管仍然可以發(fā)揮接近正常的生理功能，可順利將淚液引流至鼻腔。這說(shuō)明當(dāng)慢性淚囊炎病人反復(fù)手術(shù)，淚囊中下份瘢痕化嚴(yán)重的情況下，仍然可以經(jīng)鼻內(nèi)鏡行修正性淚囊鼻腔吻合術(shù)，暢通淚道，達(dá)到通暢引流的目的，同時(shí)又可避免經(jīng)皮手術(shù)引起的面容改變。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開(kāi)放術(shù)失敗原因很多，手術(shù)創(chuàng)面處肉芽增生，疤痕攣縮導(dǎo)致創(chuàng)口閉鎖，均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，但上次手術(shù)骨窗的存在，內(nèi)鏡下再次手術(shù)可切除創(chuàng)口增生的肉芽或瘢痕，留置硅膠管可以重建淚囊引流通道。但留置硅膠管可能對(duì)病人造成鼻部不適，并可能由于異物存在而導(dǎo)致鼻腔炎癥，拔除置管后仍然可能瘢痕攣縮而再次不通，我們門診檢查室觀察到多例置管后鼻腔見(jiàn)較多膿性分泌物的病例，拔管后再次不通，因此我們針對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開(kāi)放術(shù)失敗的病例采用擴(kuò)大淚囊內(nèi)側(cè)壁切除的方法，治療反復(fù)手術(shù)后淚道再次阻塞而復(fù)發(fā)的慢性淚囊炎患者，達(dá)到了良好的效果。


總之，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)適用于首次治療的患者，也適用于多次治療后復(fù)發(fā)的患者，本方法無(wú)皮膚切口，術(shù)后無(wú)面部疤痕，尤其適合年輕患者及疤痕體質(zhì)患者。
（本圖片源自網(wǎng)絡(luò)）