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腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎的治療金標(biāo)準(zhǔn)，然而對(duì)于老年人和危重的急
性膽囊炎患者，早期手術(shù)并發(fā)癥及死亡率高。因此，操作簡(jiǎn)單、安全、有效的膽
囊穿刺引流技術(shù)孕育而生。
經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流(PTGBD)：
PTGBD的適應(yīng)癥
(1)膽囊炎患者：研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于炎癥重，合并基礎(chǔ)疾病多，具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的急性膽囊炎患者，PTGBD的指征有以下幾點(diǎn)：(1)藥物治療失?。?2)感染性休克／全身炎癥反應(yīng)綜合征／患者需要重癥監(jiān)護(hù)；(3)膽囊壞疽、穿孔、氣腫；(4)外科醫(yī)師決策；(5)患者拒絕手術(shù)；(6)高齡。2017年底發(fā)布的《東京指南》PTGBD的適應(yīng)癥：(1)中度急性膽囊炎患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，在保守治療無效后需要行膽囊引流，引流方式首選PTGBD：(2)重度急性膽囊炎患者，在重癥監(jiān)護(hù)及保守治療無效后需要行膽囊引流，引流方式首選PTGBD。
(2)特殊患者：不適合手術(shù)的妊娠期急性膽囊炎患者的治療；嬰幼兒的膽汁淤滯綜合征的保
守治療。
(3)其他疾病患者：胰頭癌、壺腹周圍癌等引起的梗阻性黃疸患者，在膽囊頸管通暢的前提下，術(shù)前減黃及姑息減黃治療。
1.2  PTGBD的禁忌癥
(1)大量腹水，特別是肝周積液患者。
(2)各種原因引起的嚴(yán)重凝血功能障礙者。
1.3PTGBD拔管指征
(1)PTGBD置管4周以上，閉管24小時(shí)以上無不良反應(yīng)；
(2)膽囊炎癥狀及體征消失：患者無腹痛、發(fā)熱，壓痛，Murphy征陰性；
(3)引流膽汁顏色正常，無絮狀物，膽汁培養(yǎng)無細(xì)菌；
PTGBD具有操作簡(jiǎn)單、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，作為膽囊引流的首選方法。目前廣泛運(yùn)用于高齡及危重癥急性膽囊炎患者的治療。然而，對(duì)于存在PTGBD禁忌癥的患者，還需要其他引流方式來補(bǔ)救，因此ETGBD、EUSGBD便運(yùn)用于臨床。
內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽囊引流(ETGBD)
2.1ETGBD的操作方法
內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽囊引流包括內(nèi)引流、外引流及膽囊支架三種方式，目前三種方式的引流效果對(duì)比尚有待研究。而由于膽囊管呈細(xì)長(zhǎng)螺旋狀，或由于炎癥水腫、結(jié)石嵌頓等難以顯影，膽囊置管，特別是膽囊支架置入操作難度大，需要內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來操作。
2.2ETGBD的臨床結(jié)果
ETGBD相對(duì)于PTGBD來說操作更困難，臨床上運(yùn)用于急性膽囊炎的治療較少。目前對(duì)于ETGBD治療急性膽囊炎的研究多是單中心、小樣本研究。ETGBD的成功率相差較大，從70.6%--89%不等。對(duì)于置管引流和膽囊支架的臨床結(jié)果研究顯示兩者在操作成功率、臨床緩解率、不良事件發(fā)生率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，外引流管存在脫出或患者因不適而拔
除的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊支架的患者存在支架堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。在選擇上，目前主要由臨床醫(yī)師和患者經(jīng)濟(jì)條件決定。因此，對(duì)于危重癥膽囊炎，特別是存在PTGBD禁忌癥的患者，ETGBD可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，成為PTGBD的補(bǔ)救方法。

本文選自諶博文，膽囊引流的三種方式。