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一、概述

濕疹樣癌常見(jiàn)的是乳房外濕疹樣癌，它的英文簡(jiǎn)稱叫EMPD(extramammary Paget’s disease)，又稱為佩吉特病，乳腺外佩吉特病等，是一種比較少見(jiàn)的疾病。首先，它多發(fā)生在70歲到79歲這部分人群。在我接診的患者中，最年輕的僅有50多歲的。我們中國(guó)人群跟歐洲的白種人發(fā)病有一些區(qū)別，如我們國(guó)家男性比較多見(jiàn)，而白種人則女性比較多見(jiàn)。像我們?cè)谂R床上看到的，男女比例可能會(huì)達(dá)到8～9:1，也就是說(shuō)10個(gè)人里面可能有八九個(gè)人都是男性，女性比較少。其次，EMPD的特點(diǎn)就是表現(xiàn)多樣化，比如說(shuō)嚴(yán)重的可以長(zhǎng)到像拳頭大小結(jié)節(jié)，有紅斑、斑塊等；而早期或輕微的就表現(xiàn)為紅斑、甚至白斑，不高起皮膚表面。當(dāng)然從輕微到嚴(yán)重可能要10年，甚至十幾年時(shí)間，這個(gè)病發(fā)展比較慢，病程一般比較長(zhǎng)。它的這種多樣性表現(xiàn)也使它容易被誤診。由于它的多數(shù)表現(xiàn)與濕疹比較像，所以稱為濕疹樣癌，也是最常被誤診為濕疹。第三，EMPD患者伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤的發(fā)生率比較高。有臨床研究表明約11～26%左右的EMPD患者伴發(fā)有內(nèi)臟的腫瘤，主要是胃腸道的腫瘤、呼吸道腫瘤、泌尿生殖道腫瘤等。甚至有一些患者是在發(fā)現(xiàn)EMPD5年之后，內(nèi)臟腫瘤才被檢查出來(lái)的。所以得了EMPD的患者，要注意全身性的體檢，每年的常規(guī)體檢也比較重要的。

二、EMPD的種類

簡(jiǎn)單講一下分類，有助于對(duì)手術(shù)選擇的理解。根據(jù)腫瘤起源部位可以分為：1）原發(fā)性EMPD：起源于表皮或頂泌汗腺；2）繼發(fā)性EMPD：來(lái)源于消化道、泌尿生殖道腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移。根據(jù)浸潤(rùn)深度可以分為：1）非侵襲性（原位）EMPD：腫瘤局限于表皮；2）微侵襲性EMPD：腫瘤侵犯乳頭狀真皮（真皮淺層）；3）深部侵襲EMPD：腫瘤侵犯網(wǎng)狀真皮（真皮深層）。我們主要看這個(gè)浸潤(rùn)深度的分類，它提示最深的侵襲性就是侵犯到真皮層，真皮是皮膚的一部分，在皮下脂肪層上方。而我們通常的手術(shù)一般都會(huì)切到皮下脂肪層，所以說(shuō)。在手術(shù)治療方面EMPD切除深度一般是“不用考慮”的問(wèn)題，是否能夠切除干凈是“廣度”的問(wèn)題。因此，它的分類對(duì)我們臨床治療的指導(dǎo)有重要意義。EMPD表現(xiàn)如上述所提的多樣性，皮疹在臨床上很不規(guī)則，多樣化，所以在手術(shù)治療時(shí)，切除的“廣度”問(wèn)題是臨床上最大的挑戰(zhàn)。不同的手術(shù)方式主要區(qū)別就是在于確定腫瘤“廣度”的方法不同。

三、手術(shù)治療方法的種類

皮膚腫瘤，尤其是這種發(fā)展比較慢的皮膚腫瘤，首選的治療一定是手術(shù)治療。手術(shù)的種類主要有以下幾種。第1種叫姑息性切除術(shù)，所謂姑息性的手術(shù)治療就是指對(duì)于很大的腫瘤，我們只切掉他最嚴(yán)重的一部分，剩下不嚴(yán)重的部分只要不影響或者對(duì)患者的生活影響比較小就可以了。手術(shù)的目的是提高患者的生活質(zhì)量。這種姑息性治療往往是針對(duì)于那些年齡很大，身體抵抗力很差，沒(méi)法耐受比較大手術(shù)的患者。第2種是局部擴(kuò)大切除術(shù)，就是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷腫瘤的范圍，在這個(gè)基礎(chǔ)上，再擴(kuò)大一點(diǎn)把它切掉。這個(gè)是最常用的一種手術(shù)。大部分都是采用這種方法。第3種是測(cè)繪活檢后切除術(shù)，就是在醫(yī)生判斷的腫瘤范圍外擴(kuò)一點(diǎn)，采用環(huán)鉆（類似考古中的洛陽(yáng)鏟）進(jìn)行間斷性探查，試圖找到腫瘤的真實(shí)范圍。第4種就是更深一級(jí)的邊緣探查，稱為莫氏顯微描進(jìn)手術(shù)。就是我們把整個(gè)邊緣這一條皮膚，全部切下來(lái)做個(gè)整切緣的病理檢查，并做好位置標(biāo)記，哪個(gè)位置還有腫瘤就再次切除、檢查，直到切除干凈。第5種是其他方法，包括光動(dòng)力治療、放療、化療等。這些方法不是很常用。

1，姑息性切除，就是將腫瘤局部切除，提高患者的生活質(zhì)量。比如90多歲的患者，他本身有很多基礎(chǔ)性疾病，腫瘤很大，范圍很廣，如果將其整個(gè)擴(kuò)大切除后傷口將非常大，手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，這對(duì)于這種老年患者不是最佳選擇。有些患者主要是腫瘤中心那個(gè)最大的部分對(duì)他的日常生活影響大，引起特別不舒服，甚至有疼痛、滲出等，所以說(shuō)如果只是把最嚴(yán)重的這一塊給切掉，那么這個(gè)手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較小，對(duì)患者的耐受性也比較好，就可以暫時(shí)解決患者日常生活中的問(wèn)題。那么為什么可以這么切（姑息性切除）呢？主要是因?yàn)镋MPD發(fā)展比較慢，轉(zhuǎn)移率比較低。

圖1 姑息性切除術(shù)，切除腫瘤中最嚴(yán)重的部分或?qū)ι钣绊懽畲蟮牟糠帧?/span>

2，局部擴(kuò)大切除術(shù)，就是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，來(lái)確定腫瘤邊緣，在這個(gè)基礎(chǔ)上再往外擴(kuò)大1～4cm，把腫瘤“完整”切掉。具體要往外擴(kuò)多大尚無(wú)定論。這個(gè)往外擴(kuò)大的距離我們稱為切緣。最常用的切緣是2cm。有的研究認(rèn)為腫瘤大于6cm的需要大于2cm的切緣，小于6cm的切緣可以是2cm或更小一點(diǎn)。如果腫瘤大于6cm而采用的切緣小于2cm，手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上。

圖2 局部擴(kuò)大切除術(shù)，顯示擴(kuò)大不同的大小對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

圖2中，x軸表示腫瘤大小，y軸表示只是復(fù)發(fā)率，三條曲線各代表的不同切緣大小，分別是草綠色為切緣小于2cm，紅色為切緣大于2cm，藍(lán)色則是切緣等于2cm。不同的切緣，復(fù)發(fā)率隨腫瘤大小而變化，同樣的切緣大小，腫瘤越大，復(fù)發(fā)率越高。其中最為明顯的是小于2cm切緣的草綠色曲線，在x軸所代表的腫瘤大小超過(guò)6cm時(shí)急劇升高，即復(fù)發(fā)率明顯上升。這告訴我們一個(gè)比較矛盾的問(wèn)題，腫瘤越大就需要擴(kuò)的越大，這樣切掉的皮膚就更大，損傷就更大。盡管切的很大，這種手術(shù)的復(fù)發(fā)率仍然很高。為什么切緣這么大了還有這么高的復(fù)發(fā)率呢？我的以往文章曾做了詳細(xì)的分析。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，因?yàn)镋MPD這種腫瘤的發(fā)展模型有兩種：不規(guī)則手指狀生長(zhǎng)和多病灶生長(zhǎng)，這兩種模型都很難在單一部位切除干凈。再加上表現(xiàn)多種多樣，有許多隱匿性病灶。這種比較主觀的擴(kuò)大切除，有很大可能性無(wú)法實(shí)際上完整切除腫瘤，最后導(dǎo)致復(fù)發(fā)的。

3，測(cè)繪活檢術(shù)后切除術(shù)

上述的局部擴(kuò)大切除術(shù)不僅復(fù)發(fā)率高，切除的范圍還比較大，對(duì)人的生活質(zhì)量影響比較大。比如在EMPD最高發(fā)的外陰部，就那么大的地方，把它切掉以后縫合起來(lái)，那牽拉壓迫感覺(jué)是令人不舒服的。為了克服這些缺點(diǎn)，人們采用測(cè)繪活檢來(lái)確定腫瘤的邊界，再進(jìn)行切除。就是在醫(yī)生判斷的腫瘤邊緣外擴(kuò)一點(diǎn)進(jìn)行探查取材，通過(guò)病理檢查來(lái)確定這一點(diǎn)是否有腫瘤，如果有就再擴(kuò)大探查。這有點(diǎn)像考古中采用的洛陽(yáng)鏟探查一樣。這種探查是跳躍式的，可以理解為邊界的“抽樣”檢查。雖然無(wú)法代表完整的切緣腫瘤情況，但比上述的“主觀”擴(kuò)大切除術(shù)已經(jīng)更進(jìn)一步了。但是這種手術(shù)比較耗時(shí)，效果還不是特別理想，在臨床上應(yīng)用比較少，有一部分臨床研究報(bào)道。

圖3 測(cè)繪活檢術(shù)后切除術(shù)，在腫瘤邊緣抽樣探查，直到探查到陰性邊界后，連起來(lái)“完整”切除。圖中小圓孔表示環(huán)鉆活檢探查。

4，莫氏顯微描記手術(shù)

莫氏顯微描記手術(shù)（Mohs micrographic surgery, MMS)，就是術(shù)中通過(guò)顯微鏡檢查手術(shù)邊緣的組織是否有腫瘤細(xì)胞殘留并做好標(biāo)記，如果某個(gè)方位有，就再次切除進(jìn)行檢查，一直到所有邊緣都切除干凈。它比測(cè)繪活術(shù)后切除術(shù)更進(jìn)一步了，進(jìn)行了全切緣的病理觀察以確定腫瘤切除干凈。顯微描記手術(shù)需要解決的兩個(gè)問(wèn)題：1）定位，因?yàn)椴±頇z查每一次只能做一小塊，所以需要知道每一塊取材的相應(yīng)位置，這樣才能了解邊界那個(gè)位置是否還有腫瘤。2）團(tuán)隊(duì)合作，需要手術(shù)醫(yī)生和病理醫(yī)生良好的合用。顯微描記手術(shù)可以做到最完整的切除腫瘤，同時(shí)最大限度的保留正常皮膚，減少損傷。對(duì)于EMPD而言，由于其侵犯的深度一般不超過(guò)皮膚的真皮層，所以腫瘤的底部一般不再送病理檢查，默認(rèn)為底部切到脂肪層是干凈了。這種只檢查邊緣的顯微描記類手術(shù)又稱為完整周緣和深層邊緣評(píng)估(complete circumferential peripheral and deep margin assessment， CCPDMA)。莫氏顯微描記手術(shù)對(duì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要求比較高，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，從而在臨床應(yīng)用上還不能廣泛推廣。同時(shí)，如果醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)腫瘤皮疹比較敏感，那么相對(duì)而言，可以更快地找到腫瘤的病理下的“實(shí)際”邊界，也可以大大縮短手術(shù)時(shí)間。

圖4 莫氏顯微描記手術(shù)，將腫瘤邊緣分為若干片段，做好標(biāo)記，逐段進(jìn)行病理檢查，陽(yáng)性片段的部位再往外擴(kuò)切后再次進(jìn)行病理檢查，直到所有邊緣均為陰性，然后再完整切除腫瘤。圖示中提示1/16/17片段往外擴(kuò)切除兩次，2/3片段部位往外擴(kuò)切了3次。

舉個(gè)例子，我們將這個(gè)患者的腫瘤邊界分成許多條塊，分別取下來(lái)以后再送去做病理檢查，以便在病理組織上明確這個(gè)位置的邊界是否還有腫瘤組織。如果有腫瘤，我們?cè)贁U(kuò)大一點(diǎn)切除送病理檢查，一步一步的擴(kuò)大切除，直到完全切除干凈。那么這樣子切除就可以最大限度把腫瘤組織切掉，又可以最大限度的保留正常皮膚，減少創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)。圖5中可以看到第1步我們把這個(gè)邊緣全部切掉了，分段送病理檢查，在顯微鏡下觀察是否還有腫瘤細(xì)胞。待病理檢查結(jié)果回報(bào)發(fā)現(xiàn)在16及17點(diǎn)片段邊緣還有腫瘤細(xì)胞，在這些位置再擴(kuò)大約0.5～1cm，再送病理檢查。結(jié)果回報(bào)這些位置都是陰性了，沒(méi)有腫瘤細(xì)胞了，這樣我們就認(rèn)為在這個(gè)邊界的范圍就可以把腫完整切除了。這樣我們可以保留比較多的正常皮膚（可以理解為邊角料樣的皮膚沒(méi)被切掉，這些對(duì)于切口的修復(fù)都有著很大的作用）。

圖5 真實(shí)案例中，第16/17片段部位擴(kuò)大了2次切除。

對(duì)于這種手術(shù)，第一步的初始邊緣確定還是需要臨床經(jīng)驗(yàn)與其他輔助方法的。從2017年開(kāi)始，我們對(duì)這種手術(shù)進(jìn)行了改良。開(kāi)始在手術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行熒光輔助診斷，協(xié)助發(fā)現(xiàn)不明顯腫瘤的皮疹。同時(shí)我們將切緣盡可能的縮小，以減少病人的損傷。通過(guò)我們數(shù)年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)95%的邊界可以在切緣為1-1.5cm時(shí)達(dá)到陰性，并不需要傳統(tǒng)上的2cm或更大的切緣。同時(shí)復(fù)發(fā)率是傳統(tǒng)的局部擴(kuò)大切除復(fù)發(fā)率的三分之一。

5，其他治療方法

1）光動(dòng)力治療：就是采用光敏劑外敷腫瘤表面，滲透入瘤體從而被腫瘤細(xì)胞吸收，然后再用特定波長(zhǎng)的光線來(lái)照射腫瘤部位。光敏劑在吸收特定波長(zhǎng)的光線后會(huì)使腫瘤細(xì)胞發(fā)生一定的生物化學(xué)反應(yīng)和組織的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凋亡或死亡，起到治療作用。但目光所用的光敏劑尚無(wú)法滲透到腫瘤全層，并且光線穿透性也是有限的，所以光動(dòng)力治療并不是EMPD的第一線治療選擇。

2）放射治療：就是利用X線來(lái)照射腫瘤部位起到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。但放射線照射皮膚會(huì)帶來(lái)不少的并發(fā)癥，如放射性皮炎，導(dǎo)致局部皮膚潰瘍，難以愈合，局部皮膚硬化等。同時(shí)由于EMPD多發(fā)生于外陰部，局部的生殖器官對(duì)放射線也比較敏感，所以臨床上比較少采用這種方法治療。

3）化療：EMPD化療主要是針對(duì)那些有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。臨床上這種病例比較少，所以應(yīng)用也不多。當(dāng)然也有其他局部外用的治療藥物，如咪喹莫特乳膏、5氟尿嘧定軟膏等。但這些外用藥并不是特別針對(duì)這種腫瘤，效果不是十分理想，臨床應(yīng)用很少。

四、關(guān)于EMPD患者淋巴結(jié)活檢問(wèn)題

EMPD淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例比較少，所以不推薦淋巴結(jié)活檢作為常規(guī)檢查。離腫瘤最近（淋巴引流最近）的淋巴結(jié)稱為前哨淋巴結(jié)。通過(guò)外科手段取這前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查，稱為前哨淋巴結(jié)活檢。對(duì)于EMPD病例，不常規(guī)做前哨淋巴結(jié)活檢。一般在影像學(xué)（超聲/CT）等檢查中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)后再進(jìn)行活檢或穿刺活檢。如果病理證實(shí)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，那么可能需要進(jìn)行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。

五、關(guān)于EMPD治療的某些新進(jìn)展

正如上述所言，EMPD的治療以手術(shù)為主，手術(shù)的主要問(wèn)題在于復(fù)發(fā)率高。所以目前對(duì)于EMPD的治療探索多集中在對(duì)腫瘤邊界的認(rèn)識(shí)上。傳統(tǒng)上，我們采用B超/CT/磁共振等對(duì)腫瘤進(jìn)行影像學(xué)上的檢查，但針對(duì)皮膚的高頻B超尚無(wú)法精確探查EMPD的大小范圍，而CT/磁共振無(wú)法實(shí)時(shí)標(biāo)定邊界，所以這些傳統(tǒng)的手段對(duì)EMPD的邊界確定尚無(wú)明確的幫助。

1）光動(dòng)力熒光診斷：光動(dòng)力就是上面所提到的，它作為一種治療手段并不十分有效，但我們可以通過(guò)外敷光敏劑，觀察在特定波長(zhǎng)光線照射后引發(fā)的熒光來(lái)輔助確定邊界。通過(guò)這種方法，我們觀察了一系列病例，發(fā)現(xiàn)這種方法確實(shí)可以輔助EMPD腫瘤邊界的確定，從而大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也縮小的切緣。

圖6 光動(dòng)力熒光診斷

2）反射式共聚焦顯微鏡，這是一種比較新的方法，它可以觀察到細(xì)胞水平，即可能看到相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞，但它檢查起來(lái)非常耗時(shí)。每一次只能測(cè)一小塊，相應(yīng)對(duì)EMPD腫瘤而言，每次檢查的面積太小。同時(shí)，對(duì)于一些不平的皮膚，如皮膚皺折處（如陰*囊處）是很難精確判斷的。所以這種方法目前也無(wú)法在臨床上推廣應(yīng)用。

六、小結(jié)

首先，需要明確的診斷。因?yàn)榕R床上它比較容易誤診，需要靠病理來(lái)確診。確診后需要完善各項(xiàng)檢查，如全身性的檢查，排除內(nèi)臟伴發(fā)的腫瘤，以及是否有其他疾病影響手術(shù)操作等。對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及疾病的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行評(píng)估，選擇手術(shù)方式，最后還需要長(zhǎng)期的隨訪，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行及時(shí)的治療。對(duì)于手術(shù)治療而言，我們的目的是邊緣控制，盡可能達(dá)到腫瘤切除干凈，同時(shí)希望保留最多的正常皮膚以減少損傷，加速康復(fù)過(guò)程，防止復(fù)發(fā)。所以目前首選的治療方法是莫氏顯微描記手術(shù)。當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)無(wú)法進(jìn)行這類手術(shù)時(shí)，也常常采用局部擴(kuò)大切除術(shù)，但需要后期更嚴(yán)格的隨訪。對(duì)于那些無(wú)法進(jìn)行上面兩種手術(shù)治療的患者，可以采用姑息性切除，同時(shí)術(shù)后可以加以其他的輔助治療，如光動(dòng)力、放療、化療等。