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腫瘤病人腸梗阻的醫(yī)療決策

2018年07月29日【健康號】閱讀 6210

一、概述

腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻；而惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的腸梗阻，是臨床上腫瘤患者極其難處理的并發(fā)癥之一，其困難性及復(fù)雜性源于原發(fā)腫瘤的復(fù)雜性。MBO患者主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、無法進食，至后期患者因腸道壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致腸穿孔，是影響MBO患者生活質(zhì)量及生存期的主要原因。目前臨床上對于惡性腸梗阻的處理尚無規(guī)范化治療方案，如何能夠運用現(xiàn)有的認識和手段來有效處理MBO患者，對我們臨床醫(yī)生來說是個艱巨的任務(wù)，同時也是一個挑戰(zhàn)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新

惡性腸梗阻的病理類型包括機械性腸梗阻和功能性腸梗阻兩大類。

機械性腸梗阻是MBO中最常見的一類病理類型,是由于腫瘤侵犯腸道或腹腔、腸系膜等引起腸腔狹窄所致。其病理亞型包括：由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致的腸腔外占位性MBO；由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致腸腔內(nèi)占位性MBO，以及腸壁內(nèi)占位MBO。

功能性腸梗阻：又稱動力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運動障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。

MBO關(guān)鍵性病理生理機制有：

1. 腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞梗阻致腸道擴張，水、電解質(zhì)吸收障礙，腸液分泌進一步增加，形成惡性循環(huán)。

2. 腸道異常不協(xié)調(diào)蠕動梗阻致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動，使近端腸腔內(nèi)壓增高，腸壁充血水腫，加劇局部梗阻，形成惡性循環(huán)。

3. 腸壁靜脈、動脈血運受阻炎性因子分泌增多，增加細胞膜通透性，加劇腸腔內(nèi)液體積聚。梗阻部位腫瘤病灶水腫瘤體增大，致病情惡性循環(huán)。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。

4. 細菌繁殖梗阻局部細菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細菌毒素人血、感染、中毒。

5. 全身不良影響水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。

二、診斷與評估

MBO診斷要點包括：①明確的惡性腫瘤診斷;②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療;③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失;⑤腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。

MBO疾病的系統(tǒng)評估包括：

1.患者一般狀況：①生命體征:檢測心率、、體溫和呼吸情況;②癥狀及體征:惡心、腹痛、腹脹、排便排氣漸進消失，以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征;③營養(yǎng)狀態(tài):常規(guī)進行營養(yǎng)狀況評估(PG-SGA法)，確立營養(yǎng)診斷；④體力活動狀態(tài)評分:采取ECOG評分法;⑤心理測試:針對心理健康問題，包括強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對和恐怖癥狀，利用自評量表SCL-90進行測試。

2.臟器功能及代謝狀態(tài)：①臟器功能:肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測;②三大營養(yǎng)素代謝指標、血清電解質(zhì)監(jiān)測;③感染相關(guān)指標:降鈣素原血清水平監(jiān)測。

3.腫瘤學(xué)評估：①病理組織學(xué)及分化程度、分子靶標表達情況。個別情況采用細胞學(xué)診斷結(jié)果;②明確臨床分期，了解病灶部位、浸潤情況等詳細情況;③腫瘤標志物血清水平檢測;④明確梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。

腫瘤所致腸梗阻患者的治療成功與否受到多種因素的影響，如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及總體預(yù)后、之前和未來可能進行的抗腫瘤治療及患者的健康和體力狀況等。醫(yī)生須根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及最重要的方面)生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，推薦個體化姑息性治療。早期手術(shù)為主要手段，但對手術(shù)治療后可能預(yù)后不良的患者,如腫瘤腹腔內(nèi)廣泛播散者、一般狀況差者和大量腹水者則不應(yīng)常規(guī)實施手術(shù)治療。對于無法接受手術(shù)的惡性腸梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活質(zhì)量為目標的個體化姑息治療，但治療方式選擇復(fù)雜，臨床中需量體裁衣制訂個體化方案。中醫(yī)藥在腸梗阻的治療中有顯著療效，但在MBO的姑息治療中如何應(yīng)用，如何規(guī)范地進行中西醫(yī)結(jié)合個體化姑息治療，臨床報道并不多見。臨床常見的問題有：

1.能否行手術(shù)治療，手術(shù)的風(fēng)險與獲益如何；

2.可否行內(nèi)鏡治療放置支架；

3.是否有必要安置胃管或腸梗阻導(dǎo)管；

4.哪些藥物可以控制患者癥狀；

5.中醫(yī)藥治療該何時介入，具體怎樣應(yīng)用。

依據(jù)NCCN姑息治療指南，檢索當(dāng)前相關(guān)臨床研究證據(jù)，試圖回答上述一系列問題，為該患者提供個體化治療方案。

三、治療

（一）手術(shù)治療

手術(shù)治療含腫瘤根治術(shù)，腫瘤減積術(shù)(腸段切除)，腫瘤姑息術(shù)(腸段吻合，腸造瘺)，纖維粘連松解術(shù)。非單部位梗阻不能手術(shù)者，大量胸腹水，生命體征欠平穩(wěn)，重度營養(yǎng)不良者，水電解質(zhì)平衡未糾正者，重要臟器功能失代償者，過高齡者禁用。

一般認為，手術(shù)治療不能常規(guī)用于晚期癌癥患者，僅可有選擇性地用于某些機械性腸梗阻患者。有研究指出手術(shù)患者與非手術(shù)患者出院后的死亡率并無差別。姑息性的手術(shù)在技術(shù)上是否可行以及患者是否可能從手術(shù)中獲益，是必須考慮的一個問題。患者一般情況差，不能耐受手術(shù)，預(yù)計生存期短，且手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率高，不能改善生活質(zhì)量者，手術(shù)不是合適的選擇。

（二）支架治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和支架材料的不斷完善，支架植人同樣能夠達到手術(shù)治療的效果，而且治療風(fēng)險低、價格低廉，已經(jīng)越來越廣泛地用于治療MBO。近年來自膨脹金屬支架(self-expanding metal stent ,SEMS)在惡性腸梗阻上的運用越來越受到重視，臨床上運用越來越廣泛，其成功緩解率已達到96%,對于胃十二指腸梗阻的患者，自膨脹金屬支架的放置成功率>90%，臨床癥狀緩解并能經(jīng)口進食的患者>75 %,一項關(guān)于惡性腸梗阻患者的生活質(zhì)量研究表明，支架置入具有減少痛苦、縮短住院天數(shù)、減少經(jīng)濟負擔(dān)等特點，同時能明顯改善患者近期健康狀況，但支架植人后的早期并發(fā)癥有穿孔（<40% )、出血(<5% )，后期有再梗阻、支架移位等。對于再梗阻和支架移位仍有可能通過再次放置支架來治療，但對于支架早期并發(fā)癥穿孔及出血的預(yù)防，西醫(yī)方面目前無有效的辦法。

現(xiàn)代中藥藥理研究表明中藥五倍子中的鞭酸，具有收斂、抗?jié)B出、抑菌作用，它能使創(chuàng)面組織蛋白凝固、微血管收縮而達到止血消腫作用，同時對大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用;當(dāng)歸具有養(yǎng)血止血、促進創(chuàng)面組織修復(fù)、生肌長肉等作用;白芷活血化癖、生肌止痛;冰片具有止痛作用，所含的有效成分龍腦、異龍腦具有抗菌并對組織滲出和水腫有抑制作用；王永生等運用經(jīng)驗方紅豆消瘤湯加減結(jié)合支架治療食道晚期癌癥，不僅具有抗腫瘤作用，同時加用五倍子、明礬、大黃、黃柏、冰片還能起到止血、生肌收斂的作用，紅豆杉提取物紫杉醇能減少腫瘤血管增生，抗腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移作用。從上述我們可以得出，對于惡性腸梗阻患者支架植人術(shù)后，我們可以考慮服用五倍子、當(dāng)歸、明礬、當(dāng)歸、大黃、黃柏、苦參為主的中藥，并根據(jù)患者的癥狀辨證加減，減少支架植人術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。

（三）藥物治療

藥物治療適用于：①近期開腹手術(shù)證實無法進一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，病灶累及胃近端;②彌漫性腹腔內(nèi)腫物，影像學(xué)檢查證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移;③功能性腸梗阻，造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動功能障礙;④大量腹水，引流后復(fù)發(fā);⑤營養(yǎng)不良，腹腔外轉(zhuǎn)移癥狀難控，高齡，一般情況差;⑥既往腹腔或盆腔放療。

在治療過程中，須嚴密觀測癥狀及體征的變化。監(jiān)控化療相關(guān)不良反應(yīng)。及時評價療效，及時調(diào)整治療方案。①基礎(chǔ)療法:禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染，灌腸。常規(guī)靜脈應(yīng)用針對革蘭氏陰性菌和針對厭氧菌的藥物;②胃腸外營養(yǎng)支持:改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，為積極有效的抗腫瘤治療提供保證;③消除腸壁水腫:糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，止吐。以白蛋白增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分;④抑制腸道腺體分泌:常規(guī)應(yīng)用生長抑素類似物和/或抗膽堿藥⑤治療腫瘤原發(fā)病:梗阻系腫瘤浸潤引起，疏通梗阻最終需要通過化療來清除/減小腫瘤病灶。而患者的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況又妨礙化療實施。只能積極審慎應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物，推測腫瘤化療藥物敏感性存在的可能性，確定可選擇藥物范圍。通常胃癌、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一線化療敏感性多存在，利用化療疏通梗阻腸道的把握相對較大。細胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對較弱，可盡量選擇此類藥物。為保證總體劑量，減少單次給藥劑量同時增加藥物暴露機會是化療給藥的主要方式。聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤分子靶向藥物;⑥鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛。

（1）止痛藥。根據(jù) WHO 的三階梯止痛原則可使大多數(shù)患者的疼痛完全緩解。強阿片類藥治療時應(yīng)重視滴定用藥劑量，防止惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。

（2）鎮(zhèn)吐藥物、促進胃腸道動力的藥物如甲氧氯普胺可用于功能性腸梗阻的患者，但在完全性機械性腸梗阻中并不推薦使用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。其他的止吐藥有丁酰苯類、抗組胺類和酚噻嗪類。聯(lián)合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。

（3）生長抑素類似物。國外研究證實，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。對于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1 個月的MBO 患者，推薦使用長效奧曲肽。惡性腸梗阻的基本病理生理過程為腸道“分泌--擴張--分泌”的惡性循環(huán)，因此抗分泌藥藥物是治療惡性腸梗阻的關(guān)鍵，生長抑素類似物奧曲膚等，通過抑制消化道分泌、抑制消化道運動、增加胃腸道吸收，達到控制MBO的惡心、嘔吐癥狀，甚至可以逆轉(zhuǎn)早期MBO的“分泌一擴張一運動”。國外相關(guān)文獻表明，通過20年的大量臨床研究，奧曲肽是緩解惡性腸梗阻患者癥狀的第一選擇；在意大利，奧曲肽是衛(wèi)生保健系統(tǒng)批注治療MBO的唯一藥物。謝伶俐等將74例腸梗阻患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予鼻腸管減壓等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用奧曲肽0.6 mg每8h皮下注射，治療5d,結(jié)果奧曲肽觀察組臨床癥狀改善明顯，緩解時間、胃腸引流量、肛門排氣時間、住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )。生長抑素抑制腸道腺體的分泌，從而達到緩解惡性腸梗阻的癥狀；現(xiàn)代中藥藥理研究表明，陳皮、厚樸、蒼術(shù)、半夏、蕾香等同樣具有抑制腸道腺體分泌作用。李康等從細胞水平研究中藥蕾香正氣水對結(jié)腸上皮細胞T84吸收分泌的影響，表明中藥蕾香正氣水具有減少腸道分泌的作用；在惡性腸梗阻患者的中藥治療過程中，我們可以運用上述機理，在辨證論治的同時，加用蕾香、陳皮、蒼術(shù)、半夏等中藥，可能在緩解惡性腸梗阻患者癥狀中起到異想不到的效果。

（4）抗膽堿類藥物。抗膽堿類藥物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用較弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反應(yīng)。常用藥物為東莨菪堿、山莨菪堿，推薦使用劑量為60mg/d。

（5）糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫。有證據(jù)顯示地塞米松對改善惡性腸梗阻癥狀有益，6～16mg/d靜滴能部分緩解腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。

在治療上應(yīng)充分抗分泌+止吐+止痛的“鐵三角”聯(lián)合，若癥狀不改善可加用地塞米松。

（四）動脈灌注化療

MBO患者一般情況差，大多數(shù)患者無法耐受靜脈化療，而介入化療的小劑量及局部化療特點，不僅給MBO患者提供化療的機會，達到了靜脈化療的有效藥物濃度，且減少了化療的毒副作用；魏治鵬等將10例惡性小腸梗阻，放置鼻腸減壓管，結(jié)合動脈灌注化療治療，觀察前后IiPS評分、癥狀、腹部平片清況，結(jié)果6例癥狀消失，4例癥狀明顯緩解，其中2例鼻腸減壓管在留置1-4周后撥除。王詠梅等人用雷替曲塞等化療藥物低劑量動脈灌注治療胃癌術(shù)后并發(fā)惡性腸梗阻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量化療藥物動脈灌注能在短期內(nèi)明顯緩解癌性腸梗阻癥狀，腸道通暢維持時間長，并能有效控制伴隨的腹水癥狀，延長生存時間，提高生活質(zhì)量，且毒副作用小，尤其適用于老年及體質(zhì)虛弱者，動脈灌注化療雖然有較靜脈化療毒副作用小等特點，但由于動脈灌注化療小劑量化療的特點，療效起效時間相對較長，而惡性腸梗阻患者一般情況差，生存周期短，同時由于要長時間忍受腸梗阻所致的痛苦，患者最后失去戰(zhàn)勝疾病的信心。已有相關(guān)報道:嚴重抑郁的惡性腸梗阻患者的病死率較高，所以如何加快緩解惡性腸梗阻患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生的巨大任務(wù)和艱巨挑戰(zhàn)。相關(guān)文獻報道中藥臍部外敷，如臍部外貼傷濕解痛膏或庸香壯骨膏有利于腸管的暢通，減輕腹脹，加速腸蠕動的恢復(fù)。瞿媛媛等對30例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻患者在常規(guī)采用禁食或少量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對癥處理的基礎(chǔ)上予以中藥外敷治療，結(jié)果痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為93.33%。臍部外敷法屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮給藥的范疇，中醫(yī)學(xué)認為神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”“元氣歸臟之根”，可溫補、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸，亦有相關(guān)研究表明推拿按摩能壓力、推動力及振動力改變物體運動方向的原理，使腸梗阻近端的腸內(nèi)容物移位，按照腸腔生理運動方向運行自肛門排出，腹部手法按摩治療腸梗阻，可消除病人心理上的顧慮，且無不良反應(yīng)，安全可靠，操作簡單，便于患者家屬掌握。因此在臨床上采用動脈灌注化療的惡性腸梗阻的患者，可以選擇采用中醫(yī)的中藥臍部外敷法或推拿按摩縮短腸梗阻癥狀緩解的時間，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

（五）鼻--腸梗阻管

鼻--腸梗阻管技術(shù)是一種較新的消化道引流和減壓技術(shù)，因傳統(tǒng)的胃腸減壓雖可以引流出胃內(nèi)分泌物，但不能引流膽、胰、腸道的分泌物，不能緩解惡性腸梗阻患者的病情，所以鼻一腸梗阻管目前在臨床上已經(jīng)越來越受重視。鼻一腸梗阻管能夠排出留滯在消化道內(nèi)的氣體和液體，解除腸膨脹、減輕嘔吐等癥狀，并且鼻腸管能隨著小腸蠕動自行下行到梗阻部位，起到了全程減壓的作用。Young chul cho等運用鼻腸管治療小腸梗阻患者，結(jié)果臨床緩解率86%;方世明等在X線引導(dǎo)下鼻一腸管梗阻導(dǎo)管插入引流治療不能手術(shù)的惡性腸梗阻，結(jié)果顯示，高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)直腸梗阻的緩解率由高至低，依次為95.80%、92.9%和83.8%.張寶南在DSA透視下插入鼻腸梗阻管至十二指腸屈氏韌帶附近，同時并不要求患者嚴格禁食，觀察患者鼻腸梗阻管插入后的臨床恢復(fù)情況及引流管的引流量、引流管深度及術(shù)后引流管造影，結(jié)果臨床緩解率100%，腹部體征緩解率100%，并且通過引流管造影發(fā)現(xiàn)陽性影像.鼻一腸梗阻管能有效的引流腸道內(nèi)儲留物，但對于階段性的惡性腸梗阻，鼻一腸梗阻管能引流上段梗阻的儲留物，對于尚未解除的下段梗阻段，特別是結(jié)腸部位的梗阻，起到不引流作用,而祖國醫(yī)學(xué)中的中藥灌腸對于結(jié)腸部位的梗阻卻能起到明顯的療效.中藥灌腸指應(yīng)用中藥煎湯取汁灌入直腸，通過勃膜吸收來治療疾病的一種外治方法。藥物由腸壁半透膜吸入，通過門靜脈及下腔靜脈進入體循環(huán)，作用于人體內(nèi)病灶，并且通過腸道滲透作用而起局部效果.目前大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃對炎性因子和補體有拮抗作用，能抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細菌易位，調(diào)節(jié)免疫;芒硝具有瀉熱軟堅、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積;厚樸、積實行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯，對細菌的內(nèi)毒素有滅活作用。左明煥等使用復(fù)方大承氣湯保留灌腸及常規(guī)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染治療，總有效率81.6%，可顯著提高患者生活質(zhì)量。姜敏等以大承氣湯為主方對106例MBO患者進行灌腸治療，療效顯著。胡瑛等對72例晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者進行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者中使用中藥保留灌腸姑息治療，可有效改善患者的臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。所以對于惡性腸梗阻，特別是階段性梗阻患者，在插入鼻一腸梗阻管的同時，可以考慮以大承氣湯為主的中藥灌腸，進一步達到緩解MBO患者梗阻的臨床癥狀。

（六）中醫(yī)藥治療

關(guān)于惡性腸梗阻的記載在歷代中醫(yī)文獻中，雖沒有系統(tǒng)和專門的著作，但卻有相似的描述。戰(zhàn)國時代在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中《四時氣篇》對腸梗阻有描述“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。《素問》云“治脹之良法，急宜放下，可一鼓而下”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將腸梗阻歸在陽明腑實證中，并對其病因、證治作了詳細描述“陽明之為病，胃家實是也”，“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之”。后世對腸梗阻的認識又有所發(fā)展，包括在“關(guān)格”、“結(jié)胸”、“吐糞”癥等門類中?！夺t(yī)貫》解釋說“關(guān)”是指下不能出，“格”是指上不能入，可見“關(guān)格”的含義類似于腸梗阻。隋朝巢元方《諸病源候論·大便病諸侯》曰：“大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便不通，為關(guān)格”?！夺t(yī)學(xué)入門》中描述“關(guān)格死在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯泄之”。惡性腸梗阻以“痛”、“嘔”、“脹”、“閉”四大癥為特點，結(jié)合以上古籍中的描述可知該病屬于中醫(yī)“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便秘”、“反胃”、“嘔吐”、“腹痛”等范疇。

中醫(yī)關(guān)于惡性腸梗阻病因病機的論述十分有限，體虛、血疲、氣滯、痰濕、熱毒等多種因素相互作用，壅滯于腸道。其中以虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為標，為本虛標實之證，而六腑為“傳化之腑”,“以降為順,以通為用”, 壅滯使腸道通降功能失調(diào)，故而形成本證。治療以“通法”為主，臨床常選用化疲通腑、化痰利濕通腑、泄熱通腑、補益通腑等法治療。該病非單一病因所致，臨床證候復(fù)雜多變，故臨床施治應(yīng)選用多種“通法”相結(jié)合，,辨證施治，靈活變通。如前所述，雖然臨床上在治療惡性腸梗阻過程中，采用中藥口服胃管注入方法的取得了一定療效，但由于大多數(shù)腸梗阻患者嘔吐嚴重，常需禁食，不能進食水，因此口服胃管注入藥物治療的方法受到一定限制，不能廣泛開展。

據(jù)大多數(shù)文獻報道，具有通里攻下作用的大承氣湯已為目前治療惡性腸梗阻的代表方劑，尤其是在中藥灌腸中的應(yīng)用更加廣泛，取得較理想的療效。大承氣湯源載于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，原方載“大黃四兩酒洗，厚樸半斤炙、去皮，積實五枚炙，芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫服，得下，余勿服”。在臨床應(yīng)用的過程中可隨癥加減，若腹痛劇烈可加白芍、甘草、延胡索、桃仁等以活血化疲、緩急止痛；腹脹明顯可加木香、萊菔子、大腹皮以消食下積、行氣除脹；嘔吐嚴重者可加生姜、半夏以和胃降逆止嘔。諸藥合用起到通腑、順氣、祛瘀的療效，使梗阻之痛、嘔、脹、閉癥狀自除。一般是每日灌腸1-2次，每次用藥100ml；關(guān)于大承氣湯中的四味中藥，無論是在古代文獻中的記載，還是現(xiàn)代藥理研究，都表明對胃腸道疾病有良好的治療作用，利于腸梗阻患者癥狀的恢復(fù)。

治療癌性腸梗阻可配合針灸，足三里是足陽明胃經(jīng)的下合穴，為治療胃腸腑病的要穴，具有疏導(dǎo)陽明經(jīng)的腑氣，利胃降濁作用；天樞是大腸之募穴，為治療消化系統(tǒng)疾病要穴之一，具有理氣健脾，調(diào)中和胃作用；氣海為盲之原穴，具有利下焦、補元氣、行氣散滯之功效；中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，具有和胃健脾、降逆利水作用，配合電針連續(xù)刺激，可以促進胃腸功能的蠕動，氣機得以調(diào)和暢通，諸癥消除，所以說針灸加中藥保留灌腸可以改善癌性不完全腸梗阻患者的生活質(zhì)量。

（七）全腸外營養(yǎng)（TPN）

營養(yǎng)支持能夠維持病人機體營養(yǎng)狀態(tài)，使?fàn)I養(yǎng)不良給予有效糾正，以及還能夠使部分病人生存時間明顯延長。可是，營養(yǎng)支持極易引發(fā)各種并發(fā)癥，同時臨床治療費用昂貴，以及部分終末期腫瘤病人無法從其當(dāng)中收益。TPN 的主要目的在于支持或恢復(fù)患者的營養(yǎng)狀況，糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。MBO 患者消瘦，營養(yǎng)差，血紅蛋白、白蛋白均低，宜及早行 TPN。

（八）腫瘤體腔控制技術(shù)：

腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是近年來新興的一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段,HIPEC在預(yù)防與治療胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水、惡性腸梗阻等方面具有獨特的療效。適用于不完全腸梗阻病人。自1980年Spratt首次報道HIPEC以來,國內(nèi)外學(xué)者對其技術(shù)方法進行了不斷的探索,從簡單的灌注液加熱后直接灌入法到腹腔灌注液內(nèi)生場加熱法、恒溫水浴箱或微波持續(xù)升溫灌注法,再逐漸演變?yōu)槟壳案呔瓤販氐某掷m(xù)循環(huán)腹腔熱灌注技術(shù)方法,HIPEC技術(shù)方法日趨成熟,HIPEC設(shè)備得到了不斷創(chuàng)新和改進。河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤科鄧運宗主任以腹腔熱灌注系統(tǒng)為途徑，結(jié)合腹腔內(nèi)綜合治療及全身中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，獲得良好的治療效果。

惡性腸梗阻是晚期癌癥患者姑息治療的難題之一，其治療的目標，首先是改善生活質(zhì)量，其次是延長生存期，同時不能忘記治療腫瘤本身。挽救生命、治療腫瘤、提高生活質(zhì)量三者的重要性，要根據(jù)患者原發(fā)性疾病、病情程度及臨床癥狀綜合考慮。目前姑息治療方法中，西醫(yī)能夠快速緩解MBO患者的臨床癥狀，而中醫(yī)藥雖然在緩解癥狀上見效較慢，但能從疾病的本身出發(fā)，在治療疾病的過程中，緩解臨床癥狀，同時能夠處理西醫(yī)治療所帶來的相關(guān)并發(fā)癥。所以臨床上在西醫(yī)緩解MBO患者臨床癥狀的同時，可以聯(lián)合中醫(yī)藥的治療，以提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。對于原發(fā)疾病及病情程度的不同，選擇的方法各異，幾種方法也可以同時使用；對于中醫(yī)藥在惡性腸梗阻治療的選擇中，可以根據(jù)患者采用的西醫(yī)方法不同，而中醫(yī)藥的選擇策略也不盡相同，同時還可以根據(jù)患者的病情需要，幾種中醫(yī)藥方法同時介入使用，目前對于MBO的姑息治療方法較多，但醫(yī)生應(yīng)也根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，選擇個體化治療方案。