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原創(chuàng) 前列腺癌

2020年06月23日【健康號(hào)】吳玉偉閱讀 14010

一.前列腺癌的診斷
1.直腸指檢（DRE）
2.前列腺特異性抗原（PSA）

PSA檢查應(yīng)在射精24小時(shí)后，膀胱鏡及導(dǎo)尿48小時(shí)后，前列腺DRE后1周，前列腺穿刺1月后
(1)50歲以上，一年檢查一次，有家族史，45歲起，一年查一次
（2）PSA（tPSA）＞4ng/ml為異常。
tPSA介于4-10之間，游離fPSA/tPSA＞0.16為正常。
PSAD小于0.15為正常。
PSA速率PSAV＜0.75ng/ml/年為正常。
3.經(jīng)直腸超聲TRUS:外周帶低回聲結(jié)節(jié)為前列腺癌征象。
4.前列腺活檢
穿刺指征：
（1）DRE發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值
（2）B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值。
（3）PSA＞10ng/ml，任何的f/tPSA和PSAD值
（4）PSA4~10ng/ml之間，f/tPSA異?；騊SAD值異常。
重復(fù)穿刺的情況：
（1）首次穿刺發(fā)現(xiàn)非典型增生或高級別PIN
（2）PSA＞10ng/ml
（3）PSA4~10ng/ml之間，復(fù)查f/tPSA，PSAD，DRE，影像學(xué)，每PSA/3月檢查一次，PSA連續(xù)2次大于10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml應(yīng)再穿刺，一般2次穿刺間隔1-3個(gè)月
（4）對于2次穿刺陰性者，屬于上述情況者應(yīng)再次行2次以上穿刺
（5）穿刺2次陰性并前列腺增生者，可行TURP，標(biāo)本送檢
5.其他影像學(xué)檢查
（1）CT:判斷腫瘤分期，了解有無鄰近侵犯和盆腔淋巴結(jié)腫大
(2)MRI：顯示前列腺包膜完整性，有無鄰近侵犯，淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移情況。
（3）ECT(全身核素骨顯像)：顯示骨轉(zhuǎn)移灶。

二.前列腺癌分期

1.臨床分期
Tx:原發(fā)腫瘤不能評價(jià)
T0:無原發(fā)腫瘤
T1：不能捫及和影像難發(fā)現(xiàn)的隱匿腫瘤
T1a：偶發(fā)，腫瘤體積＜所切組織體積的5%
T1b:偶發(fā)，腫瘤體積＞所切組織體積的5%
T2：腫瘤局限于前列腺
T2a:局限于單葉的1/2
T2b:超過單葉1/2但局限于該葉
T2c：侵犯雙葉
T3：腫瘤突破前列腺包膜
T3a:侵犯包膜外
T3b:侵犯精囊
T4：侵犯膀胱頸，尿道外括約肌，直腸，肛提肌或盆壁
（2）病理分級
Gx:病理分級不可評價(jià)
G1：分化良好，輕度異形，（Gleason2~4）
G2:分化中等，中等異形，（Gleason5~6）
G3～4：分化差或未分化（Gleason7~10）
（3）前列腺癌病理
pT2：局限于前列腺
pT2a:.局限單葉1/2
pT2b:超過單葉1/2且局限該葉
pT2c:侵犯雙葉
pT3:突破前列腺
pT3a:突破前列腺

pT3b:侵犯精囊
pT4:侵犯膀胱直腸

（4）前列腺癌的危險(xiǎn)因素等級

1）低危：PSA＜10ng/ml，Gleason＜6，T2a及T2a早期2）中危：10ng/ml＜PSA＜20ng/ml，Gleason7，T2b

3)高危：PSA＞20ng/ml，Gleason＞8，T2c及T2c晚期

三.前列腺癌的治療
臨床T1b～T2b，分化良好，Gleason2～4，預(yù)期生存期＞10年
1.前列腺根治性手術(shù)切除
（1）T1~T2c期行根治術(shù)
（2）T3a期：根治術(shù)占重要地位，PT3a行根治+內(nèi)分泌治療或放療取得良好治療效果
（3）T3b~T4：腫瘤相對較小，可行根治并輔以綜合治療
（4）N1期：行根治+輔助治療，生存受益
（5）PSA＞20Gleason＞8分且腫瘤局限可根治+輔助治療

2.外放射治療
根治性放療是局限期和局部進(jìn)展期前列腺癌患者的根治性治療手段。術(shù)后放療，分為術(shù)后輔助放療和術(shù)后挽救放療。轉(zhuǎn)移性前列腺癌的姑息性放療，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。
（1）低危：放療和手術(shù)為首選
（2）中危：放療和手術(shù)為首選
（3）高危：放療首選
（4）局部進(jìn)展：放療首選，前列腺無固定者可手術(shù)
（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療聯(lián)合內(nèi)分泌ADT
（6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移首選ADT，放療為減癥治療
（7）術(shù)后放療：輔助放療：適用于術(shù)后pT3~4或切緣陽性或GS8~10分者，術(shù)后尿失禁緩解后開始，不超過我1年。挽留放療：適用于術(shù)后PSA未降至測不出水平，或生化復(fù)發(fā)，盡早開始，原則上PSA＜1且倍增時(shí)間短時(shí)開始。

3.近距離照射治療
適應(yīng)癥需同時(shí)滿足：
（1）臨床分期為T1~T2a期
（2）Gleason分級為2～6分
（3）PSA＜10ng/ml
聯(lián)合外放療的條件以下任一條：
（1）臨床分期T2b，T2c
（2）Gleason分級8～10
（3）PSA＞20
（4）周圍神經(jīng)侵犯
（5）多點(diǎn)，雙側(cè)活檢病理陽性
（6）MRI顯示有包膜外侵犯，可先行外放射再近距離照射（永久性粒子種植，碘125，鈀103）
禁忌癥：
絕對禁忌癥：
（1）生存期＜5年
（2）TURP后缺損大，預(yù)后不佳
（3）一般情況差
（4）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
相對禁忌癥：
(1)腺體體積＞60ml
（2）既往有TURP史
（3）中葉突出
（4）嚴(yán)重糖尿病
（5）多次盆腔放療手術(shù)史

4.試驗(yàn)性局部治療
1.冷凍治療（CSAP）
適應(yīng)癥：
（1）預(yù)期壽命＜10年局限性前列腺癌
（2）Gleason分級＜7分，PSA＜20ng/ml
（3）前列腺體積＜40ml
(4)姑息性局部治療及挽留性局部治療，控制局部腫瘤發(fā)展，引起的癥狀
2.高能聚焦超聲治療(HIFU)
3.組織內(nèi)腫瘤射頻消融（RITA）：適用于預(yù)期＞10年的局限性前列腺患者，臨床分期T3期及T3期以上，無根治指征或不耐受放化療。骨掃描已轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重凝血功能障礙，嚴(yán)重泌尿系感染者禁忌使用該法。

5.內(nèi)分泌治療
內(nèi)分泌治療方案：
（1）單純?nèi)荩ㄊ中g(shù)或藥物：亮丙瑞林，戈舍瑞林，曲普瑞林）
（2）單一抗雄激素治療（AAM）：適用于局部晚期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即T3~4NxM0，非類固醇類抗雄激素藥物：比卡魯安150mgQD
（3）雄激素生物合成抑制劑：醋酸阿比特龍
（4）最大限度雄激素阻斷MAB
(5)根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療NHT:適用于T2~T3a期
（6）間歇內(nèi)分泌治療IHT：適用于局限性前列腺癌，無法根治或放療，局部晚期T3~T4，轉(zhuǎn)移性，根治術(shù)后切緣陽性，根治或局部放療后復(fù)發(fā)，內(nèi)分泌治療后PSA降低達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)者。
（7）根治性治療后輔助內(nèi)分泌治療AHT:適用于根治術(shù)后切緣陽性，術(shù)后病理淋巴結(jié)pN+，術(shù)后病理T3期或T2及T2早期但Gleason＞7分，PSA＞20ng/ml，局限性前列腺癌伴高危因素，局部晚期前列腺放療后。

6.化療
轉(zhuǎn)移性前列腺癌往往在內(nèi)分泌治療中位緩解時(shí)間18～24個(gè)月逐漸發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌，化療是去勢抵抗前列腺癌的重要治療手段，，常用的化療藥物有多西紫杉醇，米托蒽醌，雌二醇氮芥，卡巴他賽。常用方案：DP MP EMP CFP FAM。