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中國胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測共識意見（2021，南京）

原創(chuàng) 胰腺疾病協(xié)作組 PANCREATOLOGY 2022-02-26 08:00

通信作者：鄒曉平，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，Email：zouxp@nju.edu.cn；令狐恩強，中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，Email：linghuenqiang@vip.sina.com

全文刊載于《中華胰腺病雜志》2022年 第22卷 第1期 1-13頁

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，5年生存率約為10%。據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計，胰腺癌占我國腫瘤發(fā)生率的第9位，死亡率占第6位，主要原因在于早期診斷困難。研究報道從胰腺發(fā)生病變開始到發(fā)展為轉(zhuǎn)移性胰腺癌需要近21年的時間，這為胰腺癌的早期篩查提供了足夠的時間窗。然而，我國胰腺癌的早期診斷率和國際先進水平仍有差距，胰腺癌高危人群早期篩查尚未普及，因此有必要制定中國高危人群胰腺癌篩查和監(jiān)測的專家共識。為此，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會胰腺疾病協(xié)作組牽頭，組織國內(nèi)胰腺疾病領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國內(nèi)外研究進展，采用改良Delphi法，通過多輪投票與集體討論的方式，針對胰腺癌早期篩查的目標、目標人群、起始篩查年齡、隨訪間隔、篩查項目及手術(shù)時機等問題，共提出了26條推薦意見。由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科成立共識起草小組對共識意見進行起草和修訂，最終制定本共識意見。本共識基于推薦意見分級的評估、制定及評價（grading of recommendation assessment，development and evaluation, GRADE）方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4個等級，將推薦意見分為強、弱2個級別。

一、胰腺癌早期篩查的目標

推薦意見1：發(fā)現(xiàn)Ⅰ期胰腺癌和高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN)是胰腺癌早期篩查的目標。

證據(jù)質(zhì)量：A    推薦強度：強

二、胰腺癌早期篩查的目標人群

推薦意見2：不推薦對無癥狀非高危人群進行胰腺癌篩查。

證據(jù)質(zhì)量：D    推薦強度：弱

推薦意見3：遺傳性胰腺癌高危個體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性腫瘤這4類人群為胰腺癌高危人群，推薦進行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

1.遺傳性胰腺癌高危個體

推薦意見4：推薦對具有胰腺癌家族史的個體進行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B     推薦強度：強

推薦意見5：無論患者是否有胰腺癌家族史，推薦對Peutz-Jeghers綜合征的患者［種系絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶11(serine-threonine kinase 11, STK11)基因突變攜帶者］以及種系細胞周期蛋白依賴激酶抑制劑2A（cyclin dependent kinase inhibitor 2A, CDKN2A）基因突變攜帶者進行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：A    推薦強度：強

推薦意見6：乳腺癌易感基因1（breast-cancer susceptibility gene 1, BRCA1）、BRCA2、BRCA2定位協(xié)作基因（partner and localizer of breast-cancer susceptibility gene 2, PALB2）、共濟失調(diào)癥突變蛋白（ataxia telangiectasia mutated, ATM）、mutL同源物1（mutL homolog 1,MLH1）、mutS同源物2（mutS homolog 2, MSH2）、MSH6或腺瘤性結(jié)腸息肉病基因（adenomatous polyposis coli, APC）突變攜帶者，且至少有1個受累的一級親屬，推薦對其進行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

2.新發(fā)糖尿病

推薦意見7：50歲以上且體重指數(shù)低和（或）不明原因體重減輕以及短期內(nèi)血糖波動較大的新發(fā)糖尿病患者，推薦進行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見8：無論年齡大小，遺傳性胰腺癌高危個體中的新發(fā)糖尿病患者應(yīng)接受胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

3.慢性胰腺炎

推薦意見9：推薦對慢性胰腺炎患者進行胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見10：陽離子胰蛋白酶原基因 1(cationic trypsinogen gene 1, PRSS1)突變攜帶的慢性胰腺炎患者的癌變風(fēng)險較其他慢性胰腺炎患者明顯升高。對病因不明的慢性胰腺炎患者，推薦進行基因突變檢測，尤其是PRSS1突變檢測。

證據(jù)質(zhì)量：C    推薦強度：弱

4.胰腺囊性腫瘤

推薦意見11：推薦對較高癌變風(fēng)險的胰腺囊性腫瘤患者，包括黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN）、實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（cystic neuroendocrine tumours，cNET）、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）進行胰腺癌早期篩查。建議對MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN（MD-IPMN）和混合型IPMN（MT-IPMN）患者進行多學(xué)科討論和擇期外科切除術(shù)，將分支胰管型IPMN（BD-IPMN）患者納入篩查程序。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

三、胰腺癌早期篩查的起始年齡

推薦意見12：有胰腺癌家族史的個體推薦胰腺癌起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲；Peutz-Jeghers綜合征患者或CDKN2A突變攜帶者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲；BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見13：50歲以上新發(fā)糖尿病患者，若出現(xiàn)不明原因的體重減輕和（或）短期內(nèi)血糖波動范圍較大或新發(fā)糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風(fēng)險的個體，一經(jīng)診斷，應(yīng)開始接受胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見14：慢性胰腺炎患者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：弱

推薦意見15：BD-IPMN患者診斷明確后，推薦開始接受胰腺癌早期篩查。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

四、胰腺癌高危人群的隨訪間隔時間

推薦意見16：在沒有胰腺異常，或無報警征象的情況下，對滿足篩查條件的遺傳性胰腺癌高危個體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的監(jiān)測間隔時間為12個月。若存在實性病變直徑＜10 mm或可疑實性病變；主胰管直徑5～9.9 mm；無明顯病變情況下主胰管局限性狹窄或擴張≥6 mm等報警征象，則監(jiān)測間隔時間為3～6個月。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見17：對于BD-IPMN患者，在沒有報警征象的情況下隨訪間隔取決于腫瘤大小，腫瘤長徑＜2 cm者隨訪間隔時間為12個月，直徑2～3 cm者隨訪間隔時間為6個月。若出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，IPMN所致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，囊性腫瘤≥3 cm，增強的壁結(jié)節(jié)直徑＜5 mm，囊壁增厚強化，主胰管直徑為5～9.9 mm，主胰管直徑改變伴遠端胰腺萎縮，血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）升高，囊性腫瘤增長速率＞5 mm/2年和淋巴結(jié)腫大，則篩查間隔應(yīng)縮短為3～6個月，同時報警征象為相對手術(shù)指征，可以經(jīng)多學(xué)科討論后，結(jié)合患者意愿，必要時擇期手術(shù)切除。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見18：對于手術(shù)切除后患者，隨訪策略為(1)如果無殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9及MRI、EUS或CT檢查；(2)對于切緣低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，推薦每年至少進行2次CA19-9檢測及MRI、EUS或CT檢查。

 證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

五、胰腺癌高危人群篩查項目

推薦意見19：初次檢測使用空腹血糖和(或)糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin, A1c, HbA1c)+血清CA19-9聯(lián)合MRI、EUS或CT檢測。

證據(jù)質(zhì)量：A    推薦強度：強

推薦意見20：隨訪中定期檢測空腹血糖和(或)HbA1c+血清CA19-9，并交替使用MRI、EUS或CT檢測。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

推薦意見21：在隨訪監(jiān)測中若發(fā)現(xiàn)胰腺實性病變或有報警征象的胰腺囊性腫瘤，建議采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

六、胰腺癌高危人群的手術(shù)指征

推薦意見22：EUS-FNA病理結(jié)果為惡性或可疑惡性，推薦進行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。

證據(jù)質(zhì)量：A    推薦強度：強

推薦意見23：當實性病灶＞10 mm，MPD狹窄或擴張≥10 mm，但EUS-FNA不能明確病變性質(zhì)，推薦進行多學(xué)科討論及手術(shù)探查進一步明確病變性質(zhì)，必要時對病灶進行切除。

證據(jù)質(zhì)量：A    推薦強度：強

推薦意見24：對具有高危征象（出現(xiàn)實性病變、腫瘤相關(guān)的黃疸、增強的壁結(jié)節(jié)≥5 mm、MPD≥10 mm）的BD-IPMN患者推薦進行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。

證據(jù)質(zhì)量：A    推薦強度：強

七、針對胰腺癌高危人群的生活習(xí)慣建議

推薦意見25：建議患者戒煙戒酒，均衡健康飲食，并適度進行體育鍛煉，避免肥胖。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強

八、早期胰腺癌的篩查機構(gòu)

推薦意見26：滿足篩查條件4 類高危人群(遺傳性 胰腺癌高危個體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性腫瘤)的胰腺癌監(jiān)測應(yīng)在胰腺?？浦行倪M行。

證據(jù)質(zhì)量：B    推薦強度：強推薦

九、早期胰腺癌篩查未來發(fā)展方向

本共識制定的高危人群胰腺癌篩查處理決策流程見圖1。但胰腺癌總體發(fā)病率較低，篩查成本高，因此如何更有效地富集高危人群進而使他們在后續(xù)的監(jiān)測中獲益是胰腺癌篩查的關(guān)鍵。未來的胰腺癌篩查應(yīng)考慮建立風(fēng)險評估模型和大規(guī)模數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用液體活檢和影像組學(xué)等。同時胰腺癌篩查也應(yīng)兼顧成本與效益，優(yōu)化胰腺篩查程序，降低醫(yī)療成本。

CP：慢性胰腺炎；NOD：新發(fā)糖尿?。籔CN：胰腺囊性腫瘤；PanIN：胰腺上皮內(nèi)瘤變；MRI：核磁共振成像；MRCP：磁共振胰膽管成像；EUS：超聲內(nèi)鏡；CT：計算機斷層成像；HbA1c：糖化血紅蛋白；EUS-FNA：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢；MPD：主胰管

圖1　胰腺癌高危人群篩查的處理決策流程圖