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    甲狀腺功能減退癥（甲減）病因復雜，以原發(fā)性甲減最多見，其中橋本甲狀腺炎是原發(fā)性甲減最主要的原因。

如何診斷橋本甲狀腺炎？

     橋本甲狀腺炎起病隱匿，進展緩慢，多數(shù)患者以甲狀腺腫或甲減癥狀就診。當患者出現(xiàn)甲減后可有怕冷、心動過緩、便秘、甚至黏液性水腫等表現(xiàn)。

    橋本甲狀腺炎作為常見的自身免疫甲狀腺炎，臨床特點是甲狀腺內(nèi)有大量淋巴細胞浸潤，在外周血中有針對甲狀腺抗原的自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。還有些患者會存在促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），TRAb又可以分為TSAb、TBAb，若TRAb陽性，臨床表現(xiàn)為甲減，則考慮TRAb為阻斷性抗體TBAb；若表現(xiàn)為甲亢，則為刺激性抗體TSAb。

    TPOAb和TgAb滴度明顯增高是最具有意義的診斷指標，可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年。研究表明甲狀腺內(nèi)的淋巴細胞浸潤程度與血清中的抗體滴度具有緊密的相關性，因此，通過血清中TPOAb和TgAb陽性診斷自身免疫甲狀腺炎。

自身抗體升高多少考慮為橋本甲狀腺炎？

    只要抗體的滴度超過正常參考范圍上限，即可診斷為自身免疫甲狀腺炎。但是，診斷為自身免疫甲狀腺炎不等于抗體具有破壞性，不一定會導致促甲狀腺激素（TSH）異常。

    中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院曾做過一項5年的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPOAb＞50 IU/ml或TgAb＞40 IU/ml時，5年內(nèi)患者發(fā)生TSH異常的風險明顯增加。

    根據(jù)甲狀腺自身抗體陽性，可以診斷為自身免疫甲狀腺炎，但是要想診斷為橋本甲狀腺炎還需要加一個條件，即甲狀腺腫大。臨床上可以通過甲狀腺觸診或甲狀腺超聲來判斷，若甲狀腺增大，則為經(jīng)典的橋本甲狀腺炎；若甲狀腺無明顯增大，有可能是萎縮性甲狀腺炎。

出現(xiàn)甲減時如何治療？

     根據(jù)《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》，橋本甲狀腺炎患者出現(xiàn)甲減時，應考慮左甲狀腺素（L-T4）作為主要替代治療藥物。

劑量選擇

     L-T4上午起始劑量和達到完全替代劑量所需要的時間要根據(jù)年齡、體重和心臟功能狀態(tài)確定。

     <50歲、既往無心臟病史患者可以盡快達到完全替代劑量；>50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每日25～50 μg開始，每天1次口服，每1～2周復查，每次增加25 μg，直至達到治療目標。

     患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。

用藥注意事項

    《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》推薦，L-T4每日晨起空腹服藥1次，如果劑量大，有不良反應，可以分多次服用。

      L-T4在空腸與回腸被吸收，空腹條件下胃內(nèi)呈酸性狀態(tài)，其對后續(xù)的小腸吸收至關重要。如果以TSH的控制水平為標準，那么不同的服藥時間相比較，從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時。

      此外，還要考慮到患者的依從性。例如，盡管空腹服藥可能促進L-T4吸收，但可能給患者帶來不便。因此，如果不能早餐前1小時服用，睡前服藥也可選擇。

      L-T4與其他藥物的服用間隔應當在4小時以上，因為有些藥物和食物會影響其吸收和代謝，如腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。若同時服用這些藥物時，需要增加L-T4用量。