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       C3.潛在新療法間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）在ARDS的應(yīng)用引來(lái)越來(lái)越多的關(guān)注。在一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、劑量撤退的臨床試驗(yàn)中（STARTtrial），9例中至重度ARDS患者對(duì)低至高劑量MSCs均可耐受。有意思的是，在大鼠的細(xì)菌性肺炎模型中，人MSC源性微泡通過(guò)增強(qiáng)單核吞噬作用和促進(jìn)上皮細(xì)胞生物能的方式降低肺部炎癥、增強(qiáng)細(xì)菌清除作用。MSC可將線粒體轉(zhuǎn)移至上皮細(xì)胞或吞噬細(xì)胞（即線粒體轉(zhuǎn)移）。此外，MSCs分泌含RNA的外泌體、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、脂質(zhì)介質(zhì)，這些可以減輕炎癥，增強(qiáng)細(xì)菌清除和組織修復(fù)。對(duì)ARDS病理生理及其處理的認(rèn)識(shí)進(jìn)展需要更多的臨床試驗(yàn)。新近發(fā)現(xiàn)表明專注于機(jī)械通氣的那些登記入試驗(yàn)的患者的結(jié)局竟然會(huì)與未登記但合適人群的結(jié)局顯著不同。OSCILLATE試驗(yàn)未登記竟然與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，合適者但未登記的經(jīng)傳統(tǒng)機(jī)械通氣的患者發(fā)生嚴(yán)重ARDS的比例少于研究組的患者，而使用高頻震蕩通氣的試驗(yàn)外的患者比納入研究的患者發(fā)生嚴(yán)重ARDS的比例更高（此段涉及研究設(shè)計(jì)，看不懂可以略過(guò)）。
        D.呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全機(jī)械通氣與膈肌萎縮的關(guān)系已經(jīng)在不少人體研究中得到證實(shí)。一項(xiàng)基于每日膈肌超聲檢查的大規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣后膈肌厚度出現(xiàn)下降，提示膈肌萎縮。而研究表明機(jī)械通氣期間膈肌收縮無(wú)力與泛素-蛋白酶體激活有關(guān)。這提示蛋白平衡在膈肌無(wú)力的重癥患者中是重要的治療靶點(diǎn)。
       E.機(jī)械通氣撤機(jī)Thille及其同事發(fā)現(xiàn)，與譫妄或ICU獲得性無(wú)力相比，咳嗽無(wú)力、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、嚴(yán)重的左室收縮功能不全是拔管失敗更強(qiáng)的決定因素。他們還觀察到僅1/3的拔管失敗的患者預(yù)測(cè)拔管失敗。這與另一項(xiàng)研究醫(yī)師、護(hù)士、患者在SBT結(jié)束后使用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)呼吸急促方面的一致性結(jié)果相同。盡管對(duì)于中或重度呼吸急促患者的呼吸功能評(píng)價(jià)的客觀方法并沒(méi)有明顯差異，SBT期間呼吸急促與拔管結(jié)局并沒(méi)有看到明顯的相關(guān)性。這提示在對(duì)患者呼吸困難或不適進(jìn)行評(píng)估時(shí)需要提高準(zhǔn)確性。在這種情況下使用包括呼吸與行為跡象（比如呼吸窘迫觀察法RespiratoryDistressObservationScale）的觀察量表更加有用。在困難撤機(jī)的患者，心臟前負(fù)荷非依賴性（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后心輸出量未見(jiàn)增加）與撤機(jī)相關(guān)性肺水腫的發(fā)生顯著相關(guān)。心臟前負(fù)荷依賴性指導(dǎo)的液體清除治療可使得撤機(jī)過(guò)程更快，例如BNP。Mehta及其同事報(bào)道了美國(guó)1993-2012年間130萬(wàn)例氣切患者（占所有機(jī)械通氣的9%）的使用、時(shí)機(jī)以及結(jié)局。他們發(fā)現(xiàn)從1993年到2008年，氣切比例從6.9%上升到9.8%，而自從2008年以后則逐年下降。另一個(gè)看得見(jiàn)的趨勢(shì)則是更加多的早期氣切以及住院日縮短。決定氣切的理想時(shí)機(jī)是較具挑戰(zhàn)的。一項(xiàng)匯集13項(xiàng)RCT共2434例患者的meta分析表明ICU全因死亡率在早期或晚期氣切甚至無(wú)氣切中的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管早期氣切組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率更低。F.體外治療：不只是ECMOECMO在呼衰和心力衰竭的應(yīng)用與日俱增。ECMO在高并發(fā)癥上仍然負(fù)擔(dān)較重。然而，ECMO開(kāi)展量卻與院內(nèi)死亡率存在相關(guān)性：每年開(kāi)展成人ECMO超過(guò)30例的醫(yī)院則死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯更低。但是30這一數(shù)字是不是可以作為質(zhì)量服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)線并沒(méi)有定論，因?yàn)槠渌己妙A(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚未明確得到定義。體外CO2清除（ECCO2R）被視為助力超保護(hù)低潮氣量機(jī)械通氣的方式之一。一種新型的有創(chuàng)性低的ECCO2R技術(shù)，即呼吸電滲析，已被研發(fā)并在豬身上得到成功測(cè)驗(yàn)。呼吸電滲析集血濾、膜肺、電滲透槽于一身，它是局部地在碳酸氫鹽進(jìn)入膜肺前將其轉(zhuǎn)化為CO2，從而增強(qiáng)CO2在膜肺的提取。如果這項(xiàng)結(jié)果在人類中成功運(yùn)用，那么意味著可以開(kāi)發(fā)出允許低血流的ECCO2R儀器，這可允許使用侵入性更小的血液通路以作為ARDS機(jī)械通氣的輔助治療，或者作為有創(chuàng)機(jī)械通氣中高碳酸血癥性呼衰的替代治療。