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1、外科治療的目的

       PLG 的外科治療一是消除有癥狀的PLG病變、慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石；二是早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌或預(yù)防癌變。目前認為有癌變傾向的PLG如下：

       ①膽囊腺瘤：其惡變已被國內(nèi)外許多研究所證實，癌變率高達2O ～3O％。

       ②腺肌?。阂孕纬闪_阿(RA)竇為特征，周圍纖維平滑肌增生。RA竇內(nèi)常有淤膽和小結(jié)石，伴發(fā)膽囊癌及發(fā)生于RA竇的膽囊癌不乏報道，所以膽囊腺肌病也是一種癌前病變。

       ③腺瘤樣增生：是一種增生性病變，以上皮及間質(zhì)細胞活躍增生形成腺腔樣結(jié)構(gòu)為特征，其上皮可發(fā)生不典型增生，有潛在惡變可能。

       ④ 腫瘤危險性因素：單發(fā)、直徑>10mm、廣基或蒂粗大、病變近期內(nèi)增長、年齡>5O歲、合并結(jié)石應(yīng)列為腫瘤高危患者。

2、存在問題及對策

       國內(nèi)外對于該病手術(shù)指征、手術(shù)時機和方法有不同觀點。既有激進派主張早期切除膽囊者，因切除了功能正常的膽囊，導(dǎo)致術(shù)后右半結(jié)腸癌發(fā)病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延誤了最佳手術(shù)時機，使良性者發(fā)生惡變。

       實際上，外科手術(shù)原則應(yīng)基于以下兩點：①良性病變解除臨床癥狀；②早期發(fā)現(xiàn)惡性病變或防止惡變傾向。對于PLG患者應(yīng)采取個體化治療，主要從以下方面考慮：① 息肉大小5mm者多為良性，>10mm 者惡性可能性大。直徑1O～13mm傾向于腺瘤．>13mm考慮膽囊癌可能，尤其年齡>50歲者。② 形狀：乳頭狀多為良性，不規(guī)則狀多為惡性。蒂細長明顯者良性可能性大；粗大廣基者惡性可能性大。⑧數(shù)目：多發(fā)者常為膽固醇息肉，單發(fā)者常為腺瘤或癌。④部位：體部惡性的息肉易浸潤肝臟，應(yīng)采取積極態(tài)度治療。⑤癥狀：有癥狀者考慮手術(shù)治療。

3、手術(shù)指征

       激進派強調(diào)PLG均有惡性可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)切除，盡管可能導(dǎo)致右半結(jié)腸癌發(fā)病率增加。有學(xué)者認為息肉直徑>10mm、單個、年齡>6O歲應(yīng)高度懷疑膽囊癌，均應(yīng)及時手術(shù)。另有學(xué)者提出，>6O歲、有膽石共存、直徑>10mm的單個病變，即使無癥狀也應(yīng)作膽囊切除。還有人認為凡直徑>10mm的息肉均應(yīng)手術(shù)。也有學(xué)者指出，凡無蒂PLG．即使直徑<10mm也應(yīng)立即切除；而有蒂PLG，則可掌握直徑>10mm 時施行手術(shù)。

       手術(shù)指征為：① 息肉直徑>10mm，單發(fā)或多發(fā)；② 年齡>5O歲；③ 合并膽囊結(jié)石；④ 在觀察隨訪中有疑問或患者思想顧慮過重而堅決手術(shù)；⑤ 息肉直徑>15mm應(yīng)視為絕對手術(shù)指征；⑥ 若息肉直徑<10mm。應(yīng)3～6個月定期行B超復(fù)查。若直徑增大、出現(xiàn)臨床癥狀或癥狀加重，應(yīng)盡早手術(shù)。⑦合并急慢性膽囊炎或具有膽道出血，胰腺炎，黃疸史者。

       此外，對隨訪觀察者應(yīng)注意：①PLG直徑<5mm，多發(fā)、帶蒂、無結(jié)石者可暫不手術(shù)，定期B超復(fù)查；② 直徑5～10mm，無結(jié)石又無惡性特征者，B超隨訪；若發(fā)現(xiàn)有增大趨勢，則應(yīng)積極手術(shù)治療；③對于PLG患者可行膽囊腔內(nèi)探查，對于膽囊功能良好，良性息肉可完整切除，結(jié)石可完全取凈，膽囊無明顯炎癥，術(shù)中病理證實為非腫瘤性PLG時，可保留膽囊。

4、手術(shù)方式

       良性PLG行常規(guī)膽囊切除術(shù)，保留膽囊床漿膜層。對于術(shù)前不能完全定性的PLG，手術(shù)中均要求做快速冰凍病理檢查，如診斷為膽囊癌或不能除外者，參照如下原則：

       ① 早期膽囊癌局限于漿膜內(nèi)者?？尚腥駥幽懩仪谐g(shù)，不加局部淋巴結(jié)清掃。

       ② 癌腫直徑~18mm者，經(jīng)腹腔鏡作全厚膽囊全部切除．如已浸潤至漿膜下，則中轉(zhuǎn)開腹加作膽囊床部分肝組織切除及局部淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)范圍可參照膽囊癌根治性切除術(shù)。對于可疑為癌變者，最好直接行開腹手術(shù)。

       ③ 若直徑>18mm，有可能侵透漿膜層，不宜做腹腔鏡手術(shù)，而應(yīng)直接開腹作膽囊切除，根據(jù)手術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果，如證實為膽囊癌，則行擴大的膽囊切除術(shù)并加淋巴結(jié)清掃。

       膽囊癌的預(yù)后極差，5年生存率<5%。為防止癌變，許多人認為對于PLG應(yīng)早期手術(shù)，目前國內(nèi)有指征擴大的趨勢。但是膽囊切除后部分可引起膽道和腸道生理功能紊亂，導(dǎo)致膽管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)病率升高。膽汁反流性胃炎、膽囊切除后綜合征的發(fā)生率有報道在10％以上。鑒于此，有學(xué)者提出對良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治療方法，稱為保留膽囊的息肉切除術(shù)。包括經(jīng)腹腔鏡膽囊一期切除縫合B超輔助經(jīng)皮膽鏡PLG摘除術(shù)、經(jīng)皮膽囊鏡PLG微波切除術(shù)和經(jīng)皮PLG摘除術(shù)。但是決定此種手術(shù)前，須明確膽囊排空等功能正常，目前尚未獲得廣泛認可。