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關(guān)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎患者行膽囊切除最佳手術(shù)時(shí)間的研究仍較為有限。目前關(guān)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎該何時(shí)行膽囊切除術(shù)尚缺乏統(tǒng)一定論。對(duì)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期還是延期行膽囊切除術(shù)，主要焦點(diǎn)集中在兩點(diǎn)：1、采用延期手術(shù)策略時(shí)，在等待手術(shù)期間是否會(huì)增加患者發(fā)生膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)的概率；2、急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行手術(shù)的安全性即早期手術(shù)是否會(huì)增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。
本研究表明：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在胰腺炎同次住院期間行LC效果優(yōu)于延期行手術(shù)。延期行手術(shù)可增加膽道事件復(fù)發(fā)概率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，早期手術(shù)組與延期手術(shù)組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行LC的膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)較少。17.5%的延期組病人在確診胰腺炎出院后4周內(nèi)膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)，而在胰腺炎同次住院期間行LC者無(wú)膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)。國(guó)外學(xué)者Forsmark的研究顯示輕癥急性胰腺炎病人在等待手術(shù)期間胰腺炎復(fù)發(fā)概率高達(dá)18%。Brett等研究結(jié)果顯示：27.5%輕癥膽源性胰腺炎治療后出現(xiàn)再發(fā)癥狀，其中早期手術(shù)組為2%，延遲手術(shù)組共有60%出現(xiàn)再發(fā)癥狀。胰腺炎及膽道事件復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)相應(yīng)地增加了急診就診及住院次數(shù)，同時(shí)也增加了費(fèi)用。
另外，文獻(xiàn)表明：ERCP/EST并不能降低輕癥膽源性胰腺炎后再發(fā)膽道相關(guān)事件的概率。且ERCP總的并發(fā)癥率在5%-10%之間，包括ERCP術(shù)后胰腺炎、消化道出血、胃腸穿孔、感染等，并且有些并發(fā)癥甚至嚴(yán)重危及生命。這些并發(fā)癥的發(fā)生，將大大增加病人的住院費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加病人的痛苦。Kaori等[研究顯示：輕癥膽源性胰腺炎僅行ERCP/EST
而沒(méi)有行膽囊切除，約45%病人發(fā)生胰腺炎或膽道相關(guān)事件再發(fā)；而行膽囊切除病人這一數(shù)據(jù)只有2%。
相對(duì)于延期手術(shù)，急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行LC不會(huì)增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。美國(guó)Aboulian的一項(xiàng)研究表明：即使在輕癥急性胰腺炎病人腹痛沒(méi)有緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有恢復(fù)正常情況下，48小時(shí)內(nèi)行LC手術(shù)可縮短住院時(shí)間并且不會(huì)增加手術(shù)的困難，減少了膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)概率，手術(shù)并發(fā)癥率與延期手術(shù)組無(wú)明顯差異。此項(xiàng)研究也被很多指南及綜述所引用。但是一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)大樣本多中心的研究表明：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行LC可明顯減少胰腺炎再發(fā)，但可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（13%vs6%）。他們認(rèn)為，早期急性胰腺炎還處于炎癥反應(yīng)期，腹腔內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)由于炎癥而水腫增厚、甚至粘連、局部解剖不清，這些因素增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生概率。而炎癥消退后組織水腫減輕，組織易于分離和解剖。毫無(wú)疑問(wèn)，炎癥反應(yīng)的確會(huì)增加手術(shù)難度，特別是在腹腔鏡手術(shù)中炎癥反應(yīng)使組織水腫且增厚，增加了手術(shù)的困難、手術(shù)時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。但是延遲行手術(shù)，急性炎癥則可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y，組織將由水腫變?yōu)楦又旅?，這不但不會(huì)使解剖簡(jiǎn)單，反而有增加解剖難度的可能。
目前國(guó)外報(bào)道了急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)行LC手術(shù)的研究，我們認(rèn)為對(duì)于其安全性及適用性有待商榷，至少目前在中國(guó)很難施行。我們認(rèn)為對(duì)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎48內(nèi)行膽囊切除手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。同時(shí)急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎過(guò)早行LC，不能確定胰腺炎是否為重癥胰腺炎或發(fā)展成為重癥胰腺炎。一項(xiàng)研究顯示一些診斷為輕癥胰腺炎的患者有15%可能發(fā)展為重癥胰腺炎。另一方面，即使CT評(píng)分為輕癥胰腺炎，也存在著胰腺組織的高灌注和血管通透性增加的問(wèn)題。而此時(shí)的膽囊切除手術(shù)為二類手術(shù)，過(guò)早行膽囊切除勢(shì)必增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)論：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行LC效果優(yōu)于延遲行手術(shù)。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行LC與延遲行手術(shù)相比，能減少膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)、縮短總住院時(shí)間，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面相當(dāng)。
本文選自余海峰等，急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)的探討