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討論

通過上述的文獻(xiàn)回顧性分析，明確了在未經(jīng)選擇的患者中，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢。需要強(qiáng)調(diào)的是，急性膽囊炎是異質(zhì)性十分明顯的一類疾病，在選擇治療方案時，應(yīng)該考

慮患者的一般情況和局部因素?；颊咦陨砬闆r決定了急性膽囊炎感染的嚴(yán)重性和其潛在的致命性，選擇手術(shù)治療時不應(yīng)忽視這一方面。此外，文獻(xiàn)中表述的通常原則應(yīng)考慮到環(huán)境和社

會經(jīng)濟(jì)條件(急診的發(fā)展和相應(yīng)的后勤保障)因素。

    東京治療指南試圖提出上述分類的異質(zhì)性，同時考慮納入患者局部和一般因素，基于這一體系制訂治療方案。然而，制訂的治療方案尚未經(jīng)研究證實(shí)能夠改善預(yù)后，同時一系列回顧性研究也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的益處。盡管幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta分析認(rèn)為，早期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為黃金標(biāo)準(zhǔn)，但延遲膽囊切除術(shù)仍被廣為應(yīng)用，也并未對現(xiàn)有關(guān)于疾病嚴(yán)重階段行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的安全性的研究進(jìn)行總結(jié)分析，以得到潛在指導(dǎo)性結(jié)論。此外，如上討論，目前尚難確定經(jīng)皮肝穿刺膽囊造屢術(shù)的療效，需要進(jìn)一步的研究來明確其可能發(fā)揮的作用。

    急性膽囊炎早期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)需要完善的風(fēng)險(xiǎn)評分體系來進(jìn)行，以便識別出儲備功能下降的患者，這些患者應(yīng)該接受選擇性的手術(shù)治療。然而，尚未有成熟的可以應(yīng)用于臨床的評分系統(tǒng)，來評估急性膽囊炎的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步的研究將有助于制訂出應(yīng)用于臨床的評分體系和急性膽囊炎治療方案的評價(jià)體系。

    此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，基于推薦意見的一般性原則，應(yīng)能夠適用于世界上不同地區(qū)的技術(shù)水平、環(huán)境和社會條件下。Alai在報(bào)道中指出，東京治療指南建議的適應(yīng)證，對大多數(shù)西方國家而言非常苛刻，同時表明，即使在日本國內(nèi)條件下，早期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證也應(yīng)該擴(kuò)大。

    在許多發(fā)展中地區(qū)，還沒有引入腹腔鏡技術(shù)，同時經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流也難以實(shí)現(xiàn)。如果引入最小限度的侵入性手術(shù)，是否適合許多發(fā)展中國家，仍然存在較大爭議，主要是由于使用某些技術(shù)的安全性不能保證，同時經(jīng)濟(jì)條件更加適用于基本的醫(yī)療項(xiàng)目。在這種環(huán)境下，我們的推薦意見應(yīng)該考慮急性膽囊炎行早期膽囊切除術(shù)的價(jià)值，其支持的證據(jù)級別明顯強(qiáng)于腹腔鏡手術(shù)。因此，在腹腔鏡技術(shù)難以獲得的地區(qū)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況，后勤保障和患者自身?xiàng)l件等諸多因素，考慮開展早期開腹膽囊切除術(shù)。本文首次發(fā)表于world J Emerg Surg, 2014, 9 (1) :58

本文引自：于黎明等，急性膽囊炎:世界急診外科學(xué)會立場聲明