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甲狀腺結節(jié)的現(xiàn)代管理

原創(chuàng) 任虞潔 甲狀腺藍地 2022-03-21 07:00

03、甲狀腺結節(jié)的超聲特征及危險分層系統(tǒng)

 結節(jié)的超聲成像模式是FNA決策的基礎。某些結節(jié)的超聲特征與良性有關，而其他特征則具有更高的ROM。風險分層系統(tǒng)（RSS）被用來將甲狀腺結節(jié)的不同超聲表現(xiàn)，分類為具有相應ROM的類別，然后用于超聲引導下FNA和監(jiān)視策略的決策。世界范圍內的幾個專業(yè)協(xié)會都制定了這樣的系統(tǒng)。在美國，臨床實踐中最常見的兩個系統(tǒng)，是大多數(shù)放射科醫(yī)生用于報告的美國放射學會甲狀腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS），以及許多內分泌學醫(yī)生使用的美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南。每個RSS都有相似但不相同的方法，將結節(jié)分組為分級風險類別，并建議FNA的分界值，對較高風險的結節(jié)以較小的體積進行活組織檢查。ACR TI-RADS遵循一個積分系統(tǒng)，為五種超聲特征中的每一種都分配分數(shù)（圖1），其總和確定了從TR1（良性）到TR5（高度可疑）的TI-RADS（TR）風險類別，而ATA使用超聲圖譜將結節(jié)分為五類（良性、極低、低、中度和高度可疑）。

圖1 ACR TI-RADS RSS顯示了五類特征，指定了分值來確定TI-RADS（TR）風險級別，并提供了細針穿刺或超聲隨訪的大小標準

RSS使用甲狀腺結節(jié)的五個主要灰階超聲特征來確定風險分類。這些包括結節(jié)的質地、回聲、形狀、邊緣以及有無回聲灶或鈣化。結節(jié)的質地可以是實性、混合囊實性或完全囊性。結節(jié)實質部分的回聲特征是相對于周圍甲狀腺：低回聲結節(jié)看起來比周圍甲狀腺實質顏色深（顯著低回聲時，比周圍帶狀肌肉顏色深），等回聲結節(jié)回聲相似，高回聲結節(jié)比周圍甲狀腺實質亮。相比之下，囊性液體是無回聲的。一般來說，與囊實性混合結節(jié)相比，實性結節(jié)有更多的ROM，特別是當它們是低回聲或顯著低回聲時。邊緣光滑的實性低回聲結節(jié)（圖2）無其他可疑特征（TR4/ATA中度可疑類型），ROM值為10-20%。實性等回聲和高回聲、光滑邊緣的結節(jié)ROM值較低，為5-10%（TR3/ATA低度可疑類型）。

圖2 甲狀腺結節(jié)的超聲圖像模式

(a)具有不規(guī)則邊緣和點狀回聲病灶的實性低回聲結節(jié)(TR5/ATA高度可疑)。

(b)邊緣光滑的實性低回聲非鈣化結節(jié)(TR4/ATA中度可疑)。

(c)邊緣光滑的實性等回聲非鈣化結節(jié)(TR3/ATA低度可疑)。

(d)混合性囊實性非鈣化結節(jié)(TR2/ATA極低度可疑)。

(e)海綿狀結節(jié)(TR1/ATA極低度可疑)。

(f)良性膠質囊腫(TR1/ATA疑似良性)。

 無其他可疑特征的囊實性混合結節(jié)ROM較低（TR2/ATA極低度可疑類型）。但如實性成分是偏心的，并有點狀回聲灶，該結節(jié)處于較高風險級別（TR3甚至TR4）。海綿狀結構定義為等回聲結節(jié)中微小囊性區(qū)域總共>50%，是囊實性混合結節(jié)的亞類，其惡性風險非常低<3%（TR1/ATA極低度可疑類型）。純囊性結節(jié)通常是良性的，不需FNA評估惡性風險，但囊液抽吸后乙醇硬化可能會被推薦用于有癥狀的囊腫。

 如有反映了形狀、邊緣和回聲灶或鈣化等其他高危特征，實性低回聲結節(jié)的ROM值可增加到>55%或更高（TR4或TR5，ATA高度可疑類型）。不規(guī)則的邊緣，有時被描述為微分葉或浸潤性，可能提示腫瘤浸潤到周圍的甲狀腺，也可能檢測到結節(jié)的甲狀腺外侵犯。橫斷面圖像上測量縱橫比大于1的結節(jié)形狀，反映了結節(jié)相對于正常組織平面的生長。點狀回聲灶——有時可能代表微小鈣化，即甲狀腺乳頭狀癌中的砂粒體樣鈣化——也與低回聲實性結節(jié)的惡性程度密切相關（圖2）。環(huán)形鈣化中斷，伴軟組織成分突破，提示腫瘤包膜外生長。然而，其他大鈣化灶，包括粗大鈣化、中央和外周線狀和曲線狀鈣化，以及不間斷的環(huán)形鈣化，與惡性相關性更多變，通常存在其他中度到高度危險的灰階特征。在ACR TI-RADS中，這些鈣化分配額外的1-2個風險評分。在過去，甲狀腺結節(jié)內的血流豐富被認為是惡性的危險因素，但最近的數(shù)據(jù)表明，血流單獨或結合可疑的灰階特征對預測惡性并無用處。此外，因存在囊性成分、血流增加或點狀回聲灶，超聲檢查可能會檢測到可疑甲狀腺癌轉移的頸部淋巴結。

 多項研究已經(jīng)評估了所有RSS的診斷性能，包括ACR TI-RADS和ATA。雖然這些系統(tǒng)各不相同，但它們都有效地將結節(jié)進行癌癥危險分層，一般不推薦對海綿狀結節(jié)進行FNA。這些指南之間的主要區(qū)別是推薦使用FNA的體積切點。與ATA相比，ACR TI-RADS建議需FNA的各類結節(jié)大小都更大，除TR5外，因這兩個指南都建議FNA的切點為1厘米。這導致ACR TI-RADS的特異性高于ATA，但敏感性低于ATA。并不意外的是，如果ATA體積切點增加到ACR TI-RADS體積切點，ATA性能可被改進，在保持靈敏度時降低不必要FNA的比率。

 ACR TI-RADS和ATA還為不符合FNA標準的結節(jié)監(jiān)控提供了建議，并加強了對更高關注結節(jié)的檢查。這些RSS也一致反對在無局部浸潤、頸部淋巴結轉移或高危個人病史時對1厘米以下結節(jié)進行FNA，即使高度可疑。該推薦基于這樣一種理解：微小乳頭狀癌是常見的，可以在不立即干預的情況下通過超聲進行隨訪。可預計的是這些RSS正在被修訂，并計劃在各專業(yè)協(xié)會之間建立共識指南。

 無論使用哪種RSS，與超聲讀片醫(yī)生技能和經(jīng)驗相關的超聲解讀的主觀性仍將存在。人工智能是一種正在被研究的可能手段，以減少觀察者之間和觀察者內部讀片變異性，可提高惡性腫瘤的預測和特異性。

 在轉診患者接受超聲引導下的FNA之前，告知患者該過程本身幾乎無并發(fā)癥是適宜的，盡管可能會出現(xiàn)輕微的不適，包括下頜或耳朵的放射性疼痛，通常不超過24-48小時。使用細針的FNA是安全的，無需中斷傳統(tǒng)或新型的口服抗凝治療（NOAC），盡管如醫(yī)學上合適時一些操作者會在術前24小時不進行NOAC。如果INR（國際標準化比率）<2.5，可能可以繼續(xù)使用華法林并進行FNA。

04、穿刺結節(jié)的細胞學結果

 甲狀腺結節(jié)細胞學分析，是基于經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌中所見的獨特核和結構改變，包括核假包涵體和溝槽、染色質清除、核延長和濾泡細胞的乳頭形成。細胞學上的缺陷，正是由于濾泡型甲狀腺癌在細胞學上缺乏這些特征；如濾泡性或Hürthle細胞癌這些甲狀腺癌，需對包膜或血管侵犯進行組織病理學鑒定，以鑒別良性腺瘤和癌癥。此外，低級別包裹性非侵襲性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌，已被重新分類為非惡性，并被稱為具有乳頭狀核特征（NIFTP）的非侵襲性甲狀腺濾泡性腫瘤，需手術明確診斷。

 世界范圍內使用的Bethesda甲狀腺細胞病理學報告系統(tǒng)，將細胞學結果分類為六類（表1）。該系統(tǒng)使細胞學檢查結果的報告標準化，并幫助臨床醫(yī)生理解結節(jié)的ROM以指導治療。第一類，Bethesda I（無法診斷/不滿意），考慮到細胞學標本必須符合標本足夠的標準，定義為6組良性濾泡細胞，每組至少10個細胞。一般建議對這些結節(jié)進行重復的FNA檢查，因為如果缺乏被認為是TR5/ATA高度可疑的超聲特征，大多數(shù)結節(jié)的細胞學檢查是良性。Bethesda II（良性）包括良性濾泡性結節(jié)和甲狀腺炎，假陰性率很低<3%，在經(jīng)驗豐富的中心假陰性率更低（<1.5%）。在超聲引導下而不是通過觸診進行FNA，可降低細胞學結果的無法診斷率和假陰性率。

表1 Bethesda甲狀腺細胞病理學報告系統(tǒng)和推薦的管理方案

 Bethesda III[意義不明確的細胞非典型病變（AUS）或意義不明確的濾泡性病變（FLU）]和IV（濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤）被稱為不確定的類別。Bethesda III的分類是基于更多細胞不典型（AUS）或更多結構不典型（FLU）。Bethesda IV包括有輕度或局灶性核改變的甲狀腺細胞的微濾泡排列。對于Bethesda III和IV細胞學診斷，預計ROM分別為10-30%和25-40%。

 Bethesda V（可疑惡性腫瘤）具有高度可疑但不能診斷甲狀腺癌的特征，如果NIFTP不被認為是癌癥，其ROM較低（45-60%比50-75%），而Bethesda VI（惡性腫瘤）對惡性有很高的陽性預測價值，即使NIFTP不被認為是癌癥（94-96%比97-99%）；建議對這些結節(jié)進行手術。手術的范圍，是甲狀腺腺葉切除術還是雙側近全甲狀腺切除術，取決于患者特定的臨床因素和患者的選擇。如果超聲未證明結節(jié)甲狀腺外侵犯或轉移性頸部淋巴結病變，一般甲狀腺內結節(jié)<4 cm就行甲狀腺腺葉切除術。然而，如果最終病理診斷顯示血管侵犯等侵襲性特征，多達20%的患者可能需要全切手術。腺葉切除術的優(yōu)點是，如果患者甲狀腺功能正常，可能不需要左旋甲狀腺素治療。然而，如果患者已經(jīng)是甲狀腺功能減退，有對側結節(jié)較大，或考慮手術風險很高，通常會進行雙側切除。