国产超碰在线观看|91婷婷一二三区|免费中文视频在线|欧美一级日韩精品|影音AV二色在线|精品久久国产激情|美女网站黄色极品|青青草院视频在线|美女搞黄色无遮挡|青久在线手机视频

         一、系統(tǒng)性硬化癥的臨床分型

        SSc有多種亞型,它們的臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。中華醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2004年制訂的《系統(tǒng)性硬化診斷治療指南》中依據(jù)皮膚受累范圍為主要指標(biāo)將系統(tǒng)性硬化癥分為以下幾種。

        1、彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma) 除面部、肢體遠(yuǎn)端和近端外,皮膚增厚還累及軀干。皮膚受累的同時(shí)出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。30%患者的抗拓?fù)洚悩?gòu)酶抗體(Scl-70)陽(yáng)性,而抗著絲?？贵w多數(shù)陰性(3%陽(yáng)性)。肺纖維化在彌漫型中常見(jiàn)。生存率較差: 1年80%,6年30%, 12年15%,但是最近研究資料有所改善

        2、局限性硬皮病(limited seleroderma) 皮膚增厚限于肘(膝)的遠(yuǎn)端,但可累及面部、頸部?；颊咴谠\斷前有較長(zhǎng)時(shí)間的雷諾現(xiàn)象和抗著絲粒抗體陽(yáng)性(70%的患者)。在CREST綜合征(C, calinosis; R, raynaud's phenomenon; E, esophageal dysmotility; S, sclerodactyly; T, telangictasia)中其典型表現(xiàn)為皮下鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管活動(dòng)不良、指端硬化和面部及胸部毛細(xì)血管擴(kuò)張。局限性SSc中肺動(dòng)脈高壓較為明顯,與預(yù)后有關(guān)。在診斷后1年生存率為98%,6年為80%, 12年為50%。

        3、無(wú)皮膚硬化的硬皮病(sine soleroderma)臨床無(wú)皮膚增厚的表現(xiàn),但有特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血管、血清學(xué)異常。

        4、重疊綜合征(in ovelap sndome)上述3種情況中任一種與診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時(shí)出現(xiàn)。

         5、未分化結(jié)締組織病(undifferentiated connective tissue disease)雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和(或)血清學(xué)特點(diǎn),但無(wú)系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟異常。

         二、系統(tǒng)性硬化癥肺部疾病的病理變化

         皮膚病理組織學(xué)改變包括表皮和真皮膠原纖維增生、肥厚,尤其以皮下層為明顯。SSc尸檢肺病發(fā)生率為74% -95% 。

        肺部主要組織病理學(xué)變化有:

        1、 肺血管病變: 29% -40%患者顯示小動(dòng)脈及中等大小肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜黏液瘤樣變化,產(chǎn)生血管狹窄或閉塞致肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭;

         2、間質(zhì)性肺病變:肺泡、間質(zhì)和支氣管周?chē)M織呈彌漫性纖維化及不同程度的炎性細(xì)胞浸洞。

         三、系統(tǒng)性硬化癥的臨床表現(xiàn)

         本病多發(fā)年齡為40-60歲,女性是男性的3倍。SSc最多見(jiàn)的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹,并有手指皮膚逐漸增厚。雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀(手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累) 1-2年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、食欲缺乏、體重下降等。

         皮膚損害:幾乎所有病例都從手開(kāi)始,手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失,汗毛稀疏,繼而面部、頸部受累。通常皮膚受累范圍和嚴(yán)重程度在3年內(nèi)達(dá)高峰。

         臨床上皮膚病變分水腫期、硬化期、萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹,觸之有堅(jiān)韌的感覺(jué);硬化期皮膚呈蠟樣光澤,緊貼于皮下組織,不易捏起;萎縮期淺表真皮變薄變脆,表皮松弛。

        多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀,也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎、侵蝕性關(guān)節(jié)病。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮和功能受限。

        胃腸道功能紊亂(胃燒灼感和吞咽困難)偶爾也是本病的首發(fā)表現(xiàn)。食管、胃、腸黏膜的纖維性變致吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

        心臟:病理檢查80%患者有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫可有充血性心力衰竭、心包肥厚或積液表現(xiàn),但臨床心肌炎和心包填塞不多見(jiàn)。

        腎:硬皮病腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分患者有多年皮膚及其他內(nèi)臟受累而無(wú)腎損害自臨床表現(xiàn);有些在病程中出現(xiàn)腎危象,即突然發(fā)生嚴(yán)重高血壓,急進(jìn)性腎衰竭,如不及時(shí)處理,常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。

        肺-胸膜表現(xiàn): SSc的肺部病變發(fā)生率高達(dá)70% -100% ,呈進(jìn)行性發(fā)展且與病程長(zhǎng)短平行。肺部損害可出現(xiàn)于全身皮膚損害之前,最早可達(dá)7年。早期肺部可無(wú)任何癥狀,但肺功能測(cè)定可有彌散障礙。隨著肺纖維化的加重,可出現(xiàn)呼吸困難、干咳，聽(tīng)診肺底爆裂音。有部分病例有明顯氣促,但無(wú)明顯胸片異常表現(xiàn),肺容量相對(duì)正常,彌散功能明顯降低,提示主要病變?yōu)榉窝懿∽儭?

        系統(tǒng)性硬化癥的胸膜-肺表現(xiàn)主要有

        1、肺實(shí)質(zhì)病變:間質(zhì)性病變， NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，彌漫性肺泡出血。

        2、肺血管病變:肺動(dòng)脈高壓。

        3、氣道疾病:細(xì)支氣管炎。

        4、其他病變:呼吸機(jī)功能紊亂(肺萎縮綜合征),縱隔淋巴結(jié)腫大。

        5、胸膜病變;胸膜炎、胸腔積液、氣胸。

        6、繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌等。

四、硬皮病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

        由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR) 1980年制訂的《系統(tǒng)性硬化癥(SSc)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》 ,一直沿用至今。1980年ACR制訂的《SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于早期SSc和局限性皮膚型SSc的診斷缺乏敏感性。

       A.主要標(biāo)準(zhǔn)

近端皮膚硬化:手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)以上的任何部位皮膚對(duì)稱(chēng)性變厚、變緊和硬化。皮膚病變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部）。

        B.次要標(biāo)準(zhǔn)

        1.指(趾)端硬化:皮膚改變僅局限于手指。

         2.指尖凹陷性瘢痕或指腹消失:缺血所致指端凹陷區(qū)或指墊組織的萎縮。

        3.雙側(cè)肺底纖維化:胸部×線示雙肺呈線性網(wǎng)狀紋理或線性結(jié)節(jié)密度增高影,以肺底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)樣表現(xiàn),稱(chēng)為“蜂窩”肺。肺部改變應(yīng)除外原發(fā)性肺部疾病所致。

        如符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)或兩條或以上次要標(biāo)準(zhǔn)就可診斷統(tǒng)性硬化(硬皮病),這一標(biāo)準(zhǔn)不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各種類(lèi)型的假性硬皮病。

        由于1980年SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)敏感性不足和SSc相關(guān)知識(shí)的進(jìn)步，2013年美國(guó)風(fēng)濕病會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)病聯(lián)盟( EULAR)提出了新的SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。 此標(biāo)準(zhǔn)是1980年ACR發(fā)布SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)的首次修訂,不但在分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中增加甲襞微血管異常和抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ、抗RNA聚合酶Ⅲ自身抗體等新內(nèi)容,新的SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)如下，有7個(gè)條目及其合并計(jì)算的閾值,超過(guò)閾值則可分類(lèi)為SSc。分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于可能診斷為SSc的患者或考慮納入研究的SSc患者。如前所述,此標(biāo)準(zhǔn)不適用于類(lèi)硬皮病樣疾病可以更好解釋其臨床表現(xiàn)的患者(例如腎源性硬化纖維化、泛發(fā)性硬斑病、嗜酸性筋膜炎、硬腫病、硬化性黏液水腫、紅斑肢痛癥、卟啉癥、苔蘚硬化癥、移植物抗宿主病及糖尿病手關(guān)節(jié)病變等)。有“未累及手指的皮膚增厚”的患者也不分類(lèi)為SSc, ACR/EULAR制訂的《SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》在敏感性和特異性方面均優(yōu)于1980年的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),能夠使更多此類(lèi)患者盡早準(zhǔn)確的被確診為SSc 患者。

        這里看一下 2013年ACR/EULAR SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

        1、雙手手指皮膚增厚并延伸至掌指關(guān)節(jié)(足以診斷的標(biāo)準(zhǔn))，權(quán)重/得分9分。

        2、手指皮膚硬化(僅計(jì)最高分)

        手指腫脹，權(quán)重/得分2分。

        指硬皮病(遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)延伸至掌指關(guān)節(jié)接近指關(guān)節(jié))，權(quán)重/得分4分。

        3、指端損傷

        指尖潰瘍，權(quán)重/得分2分。

        指尖凹陷性瘢痕，權(quán)重/得分3分。

         4、毛細(xì)血管擴(kuò)張，權(quán)重/得分2分。

         5、甲襞微血管異常，權(quán)重/得分2分。

        6、肺動(dòng)脈高壓和(或)間質(zhì)性肺病

        肺動(dòng)脈高壓，權(quán)重/得分2分。

        間質(zhì)性肺病，權(quán)重/得分2分。

        7、雷諾現(xiàn)象，權(quán)重/得分3分。

        8、 SSc相關(guān)自身抗體

       抗著絲點(diǎn)抗體，權(quán)重/得分3分。

       抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(抗Scl-70)，權(quán)重/得分3分。

       抗RNA聚合酶Ⅲ，權(quán)重/得分3分。

        注:總得分為各項(xiàng)最高評(píng)分的總和,總得分>9分即可歸類(lèi)為SSc患者。

五、胸膜-肺表現(xiàn)

        (一)間質(zhì)性肺病

        以往認(rèn)為SSc相關(guān)性間質(zhì)性肺病最多見(jiàn)的病理類(lèi)型是UIP,但是近幾年多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道NSIP居多,并且纖維化型NSIP占大多數(shù)。有研究報(bào)道SSc相關(guān)的NSIP和UIP型或終末期肺的預(yù)后區(qū)別不大,也有報(bào)道NSIP較UIP預(yù)后較好。其他病理類(lèi)型如OP, LIP, DAD也有報(bào)道。

        SSc伴有間質(zhì)性肺病時(shí)可以很長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀,有癥狀時(shí)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽、發(fā)紺等,雙肺基底部可聞及爆裂音,杵狀指少見(jiàn)。胸部X線示兩肺彌漫性磨玻璃陰影、纖維索條狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影,尤以中下野明顯,晚期出現(xiàn)蜂窩肺及肺動(dòng)脈高壓。HRCT可更好的顯示肺纖維化。突出的改變是在肺的基底部和胸膜下,主要病變是網(wǎng)狀影、磨玻璃影、牽拉性支氣管擴(kuò)張和牽拉性細(xì)支氣管擴(kuò)張及蜂窩肺。磨玻璃影和不規(guī)則的網(wǎng)狀陰影混合出現(xiàn)而少量或無(wú)蜂窩肺提示為NSIP ,通常磨玻璃影最為突出,其代表的更多的是小葉內(nèi)纖維化而不是真正的肺泡炎。蜂窩肺往往提示病理類(lèi)型為UIP , Swensen等研究表明, HRCT對(duì)SSc間質(zhì)肺疾病中UIP診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)89% ,普通X線胸片僅為59%, HRCT的病變范圍是個(gè)有意義的預(yù)后指標(biāo)。在HRCT檢查發(fā)現(xiàn)80%的SSc伴有間質(zhì)性肺病患者有食管擴(kuò)張，在混合型結(jié)締組織疾病患者也可有食管擴(kuò)張。肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能障礙,包括肺活量減低、肺順應(yīng)性降低、用力呼氣容積與肺活量之比增加及DLCO降低;，DLCO下降是早期發(fā)現(xiàn)SSc肺間質(zhì)病變敏感的指標(biāo)之一。肺功能檢查可以檢測(cè)疾病的進(jìn)展及對(duì)治療反應(yīng)的情況,是預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一。

        SSc相關(guān)性間質(zhì)性肺病治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少,關(guān)于最佳治療時(shí)機(jī)決策通常是困難的,需要針對(duì)每個(gè)個(gè)體仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與潛在的獲益。目前推薦,在連續(xù)監(jiān)測(cè)病情過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展開(kāi)始治療。對(duì)有呼吸道癥狀、肺功能異常和(或)下降,且無(wú)免疫抑制治療禁忌證的SSc相關(guān)性ILD患者,選擇環(huán)磷酰胺加小劑量糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松<10mg/d)。在環(huán)磷酰胺治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能和尿常規(guī)。目前資料顯示,環(huán)磷酰胺無(wú)論口服還是靜脈給藥,聯(lián)合小劑量激素,可以穩(wěn)定或改善肺功能和HRCT,但在停用環(huán)磷酰胺后,多數(shù)患者肺功能下降。有環(huán)磷酰胺禁忌證或拒絕使用環(huán)磷酰胺患者可用硫唑嘌呤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素,硫唑嘌呤的劑量為每天2.5mg/kg,最大為150mg/d。對(duì)接受免疫抑制治療的患者建議進(jìn)行預(yù)防卡氏肺孢子菌感染,復(fù)方磺胺甲嗯唑(160mg/800mg), 3次/周。對(duì)于終末期SSc相關(guān)性ILD患者,肺移植是一種可供選擇的手段。