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雖然大量研究表明:膽源性胰腺炎行膽囊切除術(shù)可減少膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)的概率和住院時(shí)間，但很多研究都沒有對(duì)輕癥和中、重癥胰腺炎加以區(qū)別對(duì)待。對(duì)于急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除的時(shí)機(jī)問題，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)胰腺炎嚴(yán)重程度。一般建議對(duì)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎應(yīng)在病情控制后早期行膽囊切除術(shù)。對(duì)于急性膽囊炎合并中、重癥性胰腺炎目前一般建議后期待病情控制后擇期行膽囊切除術(shù)。
目前學(xué)者們關(guān)于這一點(diǎn)是公認(rèn)的：膽源性胰腺炎后行膽囊切除術(shù)是必須的，而延遲行膽囊切除術(shù)可能冒著胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然輕癥膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，但是對(duì)于中重癥及重癥胰腺炎，行膽囊切除就不那么迫切了。有些重癥胰腺炎發(fā)病很重，甚至都等不到行膽囊切除術(shù)，還有一些在行腹腔壞死組織清除術(shù)同時(shí)行膽囊切除術(shù)。中國急性胰腺炎指南建議：對(duì)于壞死性胰腺炎可于后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并行膽囊切除術(shù)，或者待病情控制后擇期行開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。
急性胰腺炎主要分三個(gè)時(shí)期，早期急性炎癥反應(yīng)期，中期演進(jìn)期，后期感染期。輕癥胰腺炎一般只經(jīng)歷輕微的炎癥反應(yīng)，通?？稍?-2周內(nèi)恢復(fù)，很少進(jìn)入到演進(jìn)期和感染期。而中重癥及重癥胰腺炎的演進(jìn)期和感染期通常持續(xù)很長時(shí)間，甚至數(shù)月、半年等。我們認(rèn)為中重癥及重癥胰腺炎患者經(jīng)歷了前期的炎癥反應(yīng)期，若過早行膽囊切除術(shù)，因手術(shù)應(yīng)激可加重炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致病情進(jìn)展。另外過早行膽囊切除術(shù)有加重感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示早期行膽囊切除術(shù)可增加胰腺假性囊腫由無菌性發(fā)展為感染性假性囊腫的風(fēng)險(xiǎn)。另有文獻(xiàn)表明，胰腺炎即使CT表現(xiàn)為正常胰腺形態(tài)，其胰腺及胰周呈高灌注，血管通透性比正常增加。同時(shí)，膽囊切除為二類的可能污染手術(shù)，胰腺炎時(shí)胰周血管通透性增加，毛細(xì)血管間隙增大，而過早行膽囊切除術(shù)勢(shì)必增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并胰腺假性囊腫患者，胰腺假性囊腫囊壁需6-8周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，貿(mào)然行手術(shù)有發(fā)生囊壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎在炎癥控制后2-3月行膽囊切除手術(shù)不會(huì)加重患者的病情。數(shù)據(jù)顯現(xiàn)：術(shù)后1周患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、黃疸、γ-GT、C反應(yīng)蛋白、MCTSI評(píng)分、高敏心肌鈣蛋白、動(dòng)脈血?dú)狻⒀◆?、空腹血糖與術(shù)前水平無明顯差異，表明手術(shù)不會(huì)加重感染，不會(huì)加重心、肺、腎及胰腺、肝臟損傷。C反應(yīng)蛋白是評(píng)價(jià)機(jī)體是否處于炎癥狀態(tài)及其程度的很好的指標(biāo)，在一定程度上可以反應(yīng)胰腺炎病人體內(nèi)感染性或非感染性炎癥水平。有研究表明對(duì)于C反應(yīng)蛋白＞150mg/dL往往提示重癥胰腺炎可能,并且其敏感性為80%。
急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)主要是針對(duì)早期的炎癥反應(yīng)期有無合并器官功能衰竭或全身或局部并發(fā)癥而言。而嚴(yán)重程度分級(jí)與后期感染期的嚴(yán)重程度相關(guān)性不大。判斷中重癥及重癥胰腺炎后期病情的嚴(yán)重程度不僅與預(yù)后相關(guān)，還與膽囊切除的手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)。因此一個(gè)判斷胰腺炎后期感染的嚴(yán)重程度分級(jí)十分必要。血尿淀粉酶不能反映胰腺炎的輕癥程度，對(duì)于急性胰腺炎后期血尿淀粉酶可以升高，部分病人也可以表現(xiàn)為不升高。
總之，急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎患者延遲行膽囊切除術(shù)是可行的。在炎癥控制2-3月行膽囊切除術(shù)不會(huì)增加胰腺炎遠(yuǎn)期并發(fā)癥，不會(huì)加重感染風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加心臟、肺部、肝、腎及胰腺的損傷。
本文選自余海峰等，急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)的探討