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急性重癥膽囊炎作為肝膽外科較常見的危重疾病之一，病死率高。明確急性重癥膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和采取安全、有效的治療方案，對于提高療效、降低病死率有重要意義。
1、急性重癥膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.1影像學(xué)表現(xiàn)：腹部超聲、CT、MRI發(fā)現(xiàn)：（1）膽囊壁增厚＞0.4cm；（2）膽囊體積增大，其內(nèi)可見結(jié)石，周圍有滲出液，膽汁透聲差，膽囊呈“雙邊征”。
1.2癥狀、體征、全身反應(yīng)：（1）右上腹疼痛（可伴有右肩背部反射痛）、Murphy征陽性、右上腹包塊、壓痛、肌緊張；（2）發(fā)熱：溫度>38℃；C反應(yīng)蛋白>30mg/L，白細(xì)胞計數(shù)>10x109/L。
1.3重度：滿足以下任何一項：循環(huán)功能障礙（血壓低，需用多巴胺維持）；神經(jīng)功能障礙（意識水平下降）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù)PaO2/FiO2<300）；腎功能不全（少尿，肌酐>2.0mg/dL）；肝功能不全（PT-INR>1.5）；血液功能障礙（血小板<100&times;109/L）。
2、急性重癥膽囊炎的治療
除了最初必要的治療之外，還需要適當(dāng)?shù)钠鞴僦С?，?yīng)進(jìn)行緊急及時的膽囊穿刺引流，待病情改善后行擇期膽囊切除術(shù)。
2.1經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）
研究顯示PTGD穿刺成功率約100％。急性期癥狀緩解率達(dá)78％-100％，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3％-13％，病死率為0％-11％。這些研究數(shù)據(jù)表明，急性重癥膽囊炎患者采取PTGD治療是安全，高效的。目前PTGD在臨床中廣泛使用，成為急性重癥膽囊炎患者緊急替代治療的方法。PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%。但PTGD術(shù)后行LC的手術(shù)時機目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示PTGD術(shù)后6個星期至9個月行LC的患者開腹中轉(zhuǎn)率為8%；也有研究顯示PTGD術(shù)后3周以上即有手術(shù)機會。
2.2內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁膽囊引流術(shù)（EUS-GBD）：目前有文獻(xiàn)報道153例急性重癥膽囊炎患者行EUS-GBD治療，急性期癥狀緩解率為99.34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%，說明EUS-GBD對于急性重癥膽囊炎患者而言，是安全、高效的一種治療手段。但目前關(guān)于EUS-GBD的文獻(xiàn)報道較少，僅有個別病例報道，對其遠(yuǎn)期安全性、有效性及相關(guān)并發(fā)癥情況缺乏科學(xué)證據(jù)，但其為急性重癥膽囊炎患者提供了一種新的治療手段。
2.3內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽囊置管引流術(shù)（ENGBD）：是以ERCP技術(shù)為基礎(chǔ)，將引流管經(jīng)鼻腔留置至膽囊內(nèi)，引流淤積的膽汁，降低膽囊內(nèi)張力，迅速緩解急性期癥狀，使急性重癥膽囊炎患者得到有效的治療，為擇期手術(shù)切除膽囊提供機會。但因其技術(shù)含量高，操作難度大，在臨床上未得到廣泛應(yīng)用。
總之，PTGD因其操作簡單，安全有效在臨床上得到了廣泛推廣。然而，對于合并有肝臟及膽囊癌變，凝血功能障礙、腹水的急性重癥膽囊炎患者，成為PTGD禁忌癥，ENGBD的發(fā)展彌補了PTGD的不足，但ENGBD技術(shù)復(fù)雜未得到廣泛推廣，EUS-GBD作為臨床上新開展的技術(shù)，其遠(yuǎn)期安全性、有效性需進(jìn)一步驗證。隨著醫(yī)學(xué)治療設(shè)備和技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，希望有更多的治療方法被應(yīng)用于急性重癥膽囊炎的治療。
本文選自：王利軍，老年急性重癥膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時機選擇的臨床分析。