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何謂先兆流產(chǎn)？

很多人都在談先兆流產(chǎn)，但我想真正“先兆流產(chǎn)”的概念已經(jīng)失傳已久。

孕期出血分為兩種：

1.自然流產(chǎn)的發(fā)生過程：河北省人民醫(yī)院生殖遺傳科張寧

胚胎發(fā)育到一定階段出現(xiàn)問題→胚胎停育→自然流產(chǎn)開始發(fā)生→雌孕激素生理性下降→母體免疫排斥→微血栓形成→子宮內(nèi)膜包裹著胚胎和母體分離→分離過程中導(dǎo)致陰道出血（先兆流產(chǎn)）→宮口打開胚胎排出過程中伴隨著陰道出血和腹痛（難免流產(chǎn)）→胚胎完全排出體外腹痛停止宮口閉合（完全流產(chǎn)）→陰道出血和褐色分泌物停止→自然流產(chǎn)結(jié)束

如果在胚胎排出過程中胚胎組織沒有完全排出而宮口閉合稱之為不完全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。

因此胚胎停育≠稽留流產(chǎn)。而屬于自然流產(chǎn)沒有開始發(fā)生的階段。

2.其它過原因造成的陰道出血：

胚胎正常發(fā)育過程中依然也有可能造成出血：

胚胎正常發(fā)育→因?yàn)?span style="">HCG對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激或機(jī)械力的作用造成局部血管出現(xiàn)破潰→少量陰道出血（不是先兆流產(chǎn)）→此時(shí)胎心好而后續(xù)依然正常發(fā)育

因此并非所有孕期陰道出血都叫做先兆流產(chǎn)，只有胚胎因?yàn)橥Ｓ_始要排出體外，在分離過程中出現(xiàn)的陰道出血稱之為先兆流產(chǎn)。此時(shí)的先兆流產(chǎn)是不可避免的。而非胚胎在正常發(fā)育過程中局部小血管破潰造成的出血也叫做先兆流產(chǎn)。孕期出血就像所有出血一樣，我們什么也不做，出血也會(huì)慢慢停止的。

至于個(gè)案是胚胎停育或?qū)m外孕導(dǎo)致的陰道出血還是胚胎正常發(fā)育過程中因?yàn)?span style="">HCG對(duì)內(nèi)膜的刺激或者外力機(jī)械性作用造成的子宮內(nèi)膜血管破潰造成的出血，在孕6周前推薦靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）檢查，孕7周以后靠超聲檢查。

月經(jīng)規(guī)律的情況下停經(jīng)45天以前優(yōu)先激素檢查，停經(jīng)46天以上優(yōu)先超聲檢查。必要時(shí)兩者結(jié)合。

在人類還沒有激素測(cè)定，沒有超聲檢測(cè)的時(shí)代，只是看到出血之后有一部分人發(fā)生了流產(chǎn)，誤以為出血可以造成流產(chǎn)。看見自己出血習(xí)慣性的腿軟休息之后有人又繼續(xù)妊娠了，所以覺得休息可以避免一部分人流產(chǎn)，而之后“概念性醫(yī)療”的興起，開始給孕期出血的人用藥，必然那些本來出血后依然會(huì)繼續(xù)妊娠的人將在用藥后得以繼續(xù)妊娠。而那些胚胎已經(jīng)停育終歸要流產(chǎn)的人，誤以為碰到了庸醫(yī)或者用藥晚了而發(fā)生自然流產(chǎn)。再往后，因?yàn)椤邦A(yù)防醫(yī)學(xué)”概念的興起，假如一個(gè)女人發(fā)生過自然流產(chǎn)再次懷孕在出血之前提前用藥，自然會(huì)將藥物的保胎成功率大為提高到85%。如果這個(gè)女人在孕期再次發(fā)生陰道出血而最后順利分娩了寶貝，更突顯了藥物的保胎成效和預(yù)防醫(yī)學(xué)的偉大意義。而當(dāng)時(shí)因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)的空白，人類尚不知道假如一個(gè)女人發(fā)生一次自然流產(chǎn)再此妊娠不做任何干預(yù)的妊娠成功率是85%。

而后因?yàn)闄z驗(yàn)學(xué)的發(fā)展我們開始檢測(cè)孕酮，發(fā)現(xiàn)了停育的胚胎孕酮低，或者發(fā)現(xiàn)孕酮低后胚胎停育了。而眾所周知女人懷孕后需要產(chǎn)生孕酮，就建立起孕酮低導(dǎo)致停育的因果聯(lián)系。近代，又在停育的胚胎中發(fā)現(xiàn)了微血栓形成，誤以為使用肝素預(yù)防血栓可以避免自然流產(chǎn)的發(fā)生。又因?yàn)槊庖邔W(xué)的興起，器官移植技術(shù)的發(fā)展，讓人聯(lián)想到母體懷孕是同種異體移植，開始揣測(cè)是因?yàn)槟阁w排斥導(dǎo)致了自然流產(chǎn)的發(fā)生。并且都有各自的數(shù)據(jù)支撐各自的理論。只是人類發(fā)現(xiàn)停育永遠(yuǎn)是停育出現(xiàn)之后。因此這些數(shù)據(jù)可能只是證明了胚胎停育后母體出現(xiàn)的表現(xiàn)。

量子力學(xué)中有一個(gè)不確定性理論，由于在一定的條件下，不同的測(cè)量將會(huì)得到不同的值。也就是說當(dāng)你測(cè)量它時(shí)，可能得到這個(gè)值，可能得到那個(gè)值，得到的值是不確定的。這就是邏輯世界中的測(cè)不準(zhǔn)原則。因此這些數(shù)據(jù)充其量只能用于病因?qū)W相關(guān)性指導(dǎo)，而現(xiàn)實(shí)中不能作為病因的診斷，用于臨床指導(dǎo)用藥尚不夠嚴(yán)謹(jǐn)。但是卻可能臆造出一種可能性。

補(bǔ)充孕酮，使用肝素，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療之后女性成功孕育了一個(gè)寶寶。也不能因此確定上述治療方法是必須的。

而熟不知，90%的胚胎停育都是因?yàn)榕咛プ陨懋惓?dǎo)致的，一次停育之后再次妊娠本來就有85%以上的妊娠成功率。而熟不知，即使連續(xù)兩次停育也可以都是因?yàn)榕咛プ陨懋惓?dǎo)致的，而且這個(gè)幾率能達(dá)到50%。也就是說發(fā)生過兩次停育的夫婦不做任何干預(yù)再次妊娠的成功率能達(dá)到50%以上。

出血不是先兆流產(chǎn)，孕酮低更不是先兆流產(chǎn)，封閉抗體陰性也不是導(dǎo)致停育后流產(chǎn)的原因。

孕期出血的本質(zhì)在于子宮內(nèi)膜，先兆流產(chǎn)的概念應(yīng)當(dāng)特指胚胎停育后要排出體外之前的狀態(tài)，才更為合理。

很多人都知道在有些國家女性懷孕后不查孕酮，但不知道為什么。美國人不查孕酮，美國人只針對(duì)有反復(fù)自然流產(chǎn)病史的群體進(jìn)行保胎，而不是孕酮低就保胎。美國人早就進(jìn)行過自然流產(chǎn)流行病學(xué)研究，已婚婦女中的流產(chǎn)分布狀況。【數(shù)據(jù)引自人民衛(wèi)生出版社《產(chǎn)前診斷》129頁，數(shù)據(jù)摘自美國國家家庭成長(zhǎng)調(diào)查（23卷），第11期中的“已婚夫婦的生殖損傷”】

表格一

流產(chǎn)的孕次

母親的年齡和流產(chǎn)率

15~24歲

25~34歲

35~44歲

全部

11.6

19.7

31.1

1

9.8

14.1

19.9

2

1.0

3.7

6.6

3+

0.8

1.9

4.6

以25~34歲的女性為例，假如1000個(gè)女性懷孕了，大概有141個(gè)發(fā)生自然流產(chǎn)，發(fā)生過一次自然流產(chǎn)的女性我們稱之為“偶發(fā)性流產(chǎn)”，然后我們不做任何處理，讓這1000個(gè)婦女中發(fā)生流產(chǎn)的141個(gè)婦女再懷孕，會(huì)有37個(gè)（15%）婦女再次發(fā)生自然流產(chǎn)，而其中占85%的104個(gè)孕婦成功分娩了。將又發(fā)生自然流產(chǎn)的這37名婦女診斷為“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”，讓這37個(gè)婦女不做任何處理，再去懷孕，其中有19名婦女又發(fā)生自然流產(chǎn)了。但是有18個(gè)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦順利得到寶寶了。而我想在這18個(gè)三次都發(fā)生自然流產(chǎn)的婦女，再次懷孕時(shí)也不會(huì)均發(fā)生自然流產(chǎn)而應(yīng)該是幾率有所增加了。

這說明“偶發(fā)性流產(chǎn)的夫婦”在不做任何治療的情況下，有85%的幾率可以成功孕育一個(gè)寶寶。而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕婦在不做任何處理的情況下有50%的幾率可以成功孕育一個(gè)寶寶。

這個(gè)表格告訴我們經(jīng)過三次妊娠95.4%~99.2%的夫婦都可以成功孕育一個(gè)寶寶。

免疫治療是一種預(yù)防流產(chǎn)的辦法，不是唯一的辦法，也沒有百分之百的保證。

對(duì)于多次有自然流產(chǎn)史的婦女，或許有一種可能是因?yàn)槟阁w排斥導(dǎo)致的，但是我們?nèi)祟悰]有辦法確定什么樣的情況是因?yàn)槟阁w排斥導(dǎo)致的，什么樣的情況不是因?yàn)槟阁w排斥導(dǎo)致的。于是只有流產(chǎn)了3次以上，且找不到原因的嘗試性的進(jìn)行免疫治療。為了評(píng)估免疫治療的效果，進(jìn)行完免疫治療后會(huì)常規(guī)檢測(cè)封閉抗體，產(chǎn)生封閉抗體，證明免疫治療有效了，但是患者又會(huì)問，你怎么知道我以前就是陰性的呢？所以在進(jìn)行免疫治療之前要先給患者進(jìn)行封閉抗體做為對(duì)照。免疫治療之前封閉抗體是陰性的，免疫治療之后封閉抗體是陽性的，來證明免疫治療的有效。但是并不代表封閉抗體陰性就是病因?qū)W診斷呢。不代表封閉抗體陰性就是你之前流產(chǎn)的原因。而目前醫(yī)療過渡到了給一次和兩次自然流產(chǎn)或者生化妊娠甚至宮外孕，出生缺陷的人去檢查封閉抗體，做為一個(gè)高度緊張而專業(yè)知識(shí)缺失的患者檢查出來自己封閉抗體陰性而被告知有問題自然高度緊張，這無疑就束縛了一個(gè)人的思想，無疑給人帶上了緊箍咒，就像告訴一個(gè)懷孕的女人“先兆流產(chǎn)”一樣。而這僅僅是一種很小的可能性，一種目前我們還沒有辦法確定的可能性，這種可能性和封閉抗體是陰性還是陽性沒有關(guān)系，即使是給孕20周之后的婦女檢查封閉抗體，陽性的只是非常少的一部分。而你又怎么知道封閉抗體在你懷孕以后不會(huì)變成陽性？而母體排斥導(dǎo)致停育這種可能性在3次之內(nèi)流產(chǎn)的群體內(nèi)比例是很小的。

有學(xué)者指出封閉抗體有很多亞型，所以孕中期的婦女只有一部分可以檢查出來封閉抗體。既然有很多亞型你又如何能用一種亞型檢測(cè)陰性說明患者沒有其它亞型的存在？而證實(shí)是母體排斥導(dǎo)致的胚胎停育？如果母體真的有母體排斥理論孕期和非孕期的母體免疫系統(tǒng)也應(yīng)當(dāng)是不同的。而且通過地屈孕酮報(bào)道的學(xué)術(shù)文章已經(jīng)證實(shí)孕激素本身就具有抑制母體的免疫排斥系統(tǒng)，預(yù)防母體對(duì)胚胎排斥的作用，因此我們兜了一個(gè)圈又回到了孕激素保胎的原點(diǎn)。

以我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言孕激素保胎是一種非?？煽繕銓?shí)的辦法。但是孕激素使用要足夠早，足夠量。即使1次孕激素保胎失敗了要考慮到有胚胎自身異常的可能或者孕激素使用晚了，因?yàn)榕咛ネＳ肋h(yuǎn)發(fā)生在診斷停育之前。在孕激素保胎中我推薦使用地屈孕酮，安琪坦，黃體酮注射液。不推薦使用黃體酮膠囊或者膠丸。

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