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[摘 要] 目的：探討連續(xù)縫紉式復位、囊膜拉鉤固定聯(lián)合囊袋張力環(huán)（CTR）植入超聲乳化治療外傷性虹 膜根部離斷合并晶狀體半脫位的效果。方法: 對2016年1月至2020年6月臺州市眼科醫(yī)院收治的19例（19 眼）外傷性虹膜根部離斷和晶狀體半脫位伴外傷性白內障患者行內路連續(xù)縫紉式虹膜根部離斷復位，聯(lián)合臨時性自制囊膜拉鉤囊袋固定下的晶狀體半脫位超聲乳化及CTR和人工晶狀體（IOL）植入。術后隨訪6個月,觀察視力、眼壓、虹膜根部復位、瞳孔形狀和IOL位置情況。結果：19眼手術成功，術中無虹膜損傷及后囊膜破裂等并發(fā)癥。術后所有術眼虹膜根部離斷完全復位；瞳孔基本圓形15眼，近似圓形或豎橢圓形各2眼；IOL位置均良好。術后最佳矯正視力較術前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后眼壓正常，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：連續(xù)縫紉式復位、囊膜拉鉤固定聯(lián)合CTR植入超聲乳化治療外傷性虹膜根部離斷和晶狀體半脫位，手術損傷小，提高了超聲乳化手術的安全性。術后虹膜離斷根部復 位 ，IOL位正，視力恢復理想。

[關鍵詞] 虹膜根部離斷；晶狀體半脫位；縫紉式復位；超聲乳化

眼球鈍挫傷可造成虹膜根部離斷、懸韌帶離斷、晶狀體半脫位等閉合性復合傷。大的虹膜根部離斷，可產(chǎn)生雙瞳，出現(xiàn)單眼復視、眩光和畏光等 癥狀。晶狀體半脫位和外傷性白內障除引起視力下降外，還可能導致繼發(fā)性青光眼。這種復合傷嚴重危害患者眼內結構及視功能，應適時手術治療，以達到離斷的虹膜根部解剖復位和視力提高的目的 [1-2]。本研究對虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位伴外傷性白內障患者19例（19眼）采用微創(chuàng)方式的聯(lián)合手術，一期同時行內路連續(xù)縫紉式虹膜根部離 斷復位聯(lián)合自制臨時性囊膜拉鉤囊袋固定下的白內 障超聲乳化，以及囊袋張力環(huán)（capsular tension ring, CTR）和人工晶狀體（intraocular lens, IOL） 植入。經(jīng)臨床觀察，效果良好，達到了虹膜離斷根部解剖復位和視力提高的目的，現(xiàn)報告如下。

1. 對象和方法

   1.1 對象

   選取2016年1月至2020年6月臺州市眼科醫(yī)院收治的因眼球鈍挫傷所致的虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位患者19例（19眼），其中男13例，女 6例；左8眼，右11眼； 年齡31～65（48±17）歲。眼外傷距手術時間為5～7 d者3眼，8～10 d者7眼，13～15 d者5眼，18～20 d者3眼，24 d者1眼。本研究經(jīng)臺州市眼科醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者 或家屬均簽署知情同意書。

   1.2 術前檢查

   裂隙燈顯微鏡檢查：19眼均見虹 膜震顫，虹膜根部不同程度離斷。離斷范圍≤ 90°者5眼，100°~120°者12眼，130°~150°者2眼。虹膜根部離斷位于鼻側者9 眼，位于下方者2 眼，位于顳側者8眼。瞳孔呈“D”形或不規(guī)則形，其中虹膜背面翻轉遮掩部分瞳孔并粘連者4 眼。19 眼均見晶狀體半脫位并伴外傷性白內障。核硬度I級者 7 眼，II級者 11 眼，III級者 1 眼。超聲生物顯微鏡 （ultrasound biomicroscopy, UBM）檢查：虹膜根部離斷，離斷范圍與裂隙燈顯微鏡檢查所見相當。懸韌帶部分離斷，晶狀體半脫位。懸韌帶離斷范圍< 90者4 眼，90°~120°者10 眼，130°~150°者4 眼，160°~180°者1眼。懸韌帶離斷部位與虹膜根部離斷部位相仿。19 眼均無睫狀體離斷。眼B超檢查：19眼均無視網(wǎng)膜脫離。對伴玻璃體前房脫出、積血或繼發(fā)青光眼者本研究排除在外。

   1.3 囊膜拉鉤制作

   于手術臺上取5/0 聚丙烯縫 線約15 mm長，用眼科電凝或球形止血器將其一端 熱處理，彎成頭端呈鈍圓的鉤狀。將硅膠塊切成 3 mm&times;3 mm大小，作為能起定位作用的拉鉤塞子。25G注射針頭穿過硅膠塞子，將制作成囊膜拉鉤形狀的5/0聚丙烯縫線尾端引入針尖孔內；再把針頭上的硅膠塞子前推，套在5/0聚丙烯縫線上；從針頭上拔出5/0 聚丙烯縫線，完成囊膜拉鉤的制作。拉鉤頭部的彎鉤約2 mm長或根據(jù)術中需要，彎曲角 度根據(jù)術中情況調整。

   1.4 手術方法

   以右眼為例，局部或表面麻醉后，作顳側或顳上方透明角膜1.8 mm切口及相應的輔助 切口，前房注入黏彈劑。按以下步驟依次手術：① 內路連續(xù)縫紉式虹膜根部離斷復位：經(jīng)角膜主切 口，對離斷虹膜呈翻轉卷曲的用黏彈劑展平。29G注 射針頭經(jīng)角膜主切口進入前房，從虹膜根部離斷一 端的虹膜緣穿過；于原虹膜根部位置穿出眼外。將 10/0尼龍縫線自針尖孔處引入并從其尾端拔出，兩頭各留一定長度后針頭尾端套入針管。帶縫針一 側的縫線留于眼外，針頭退回前房；再次從虹膜離 斷緣穿過，亦從相應的虹膜根部位置穿出。將針尖旁的縫線拉出成圈狀，把留置眼外的縫針從第一針縫線根部的結膜針孔處穿入，經(jīng)結膜下或鞏膜淺層，緊貼注射針頭穿出，再穿過線圈。帶線針頭再次退回前房，如此反復至虹膜根部離斷另側端。抽緊眼內外縫線，確定虹膜根部復位后，兩線頭打結并剪斷縫線，線結埋于結膜下。②囊膜拉鉤固定聯(lián)合CTR植入超聲乳化：前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous circular capsulorhexis, CCC）后，依晶狀體懸韌帶斷裂范圍，于靠近虹膜根部的透明角膜做1～4個穿刺口，間距均勻。自穿刺口向前房置入拉鉤，鉤住CCC邊緣，固定囊袋；硅膠塞子固定 拉鉤位置。輕柔水分離分層后做晶狀體超聲乳化 I/A吸凈皮質。前房及囊袋內注入黏彈劑，植入CTR 于囊袋赤道部后，推注器囊袋內植入美國博士倫 Akreos MI60或蔡司CT ASPHINA 509M型折疊式IOL。撤除拉鉤，吸凈前房黏彈劑，水密角膜切口。

   1.5 術后處理

   術后術眼局部予以托吡卡胺滴眼 液每晨1次以活動瞳孔，共2～3 d。妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d，2 周后停用。隨后局部予以雙 氯酚酸鈉滴眼液，4 次/d，持續(xù) 1 個月。視術眼炎 癥反應情況，酌情全身予以皮質類固醇藥物。術 后及隨訪期間檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）、裸眼視力（uncorrected visual acuity, UCVA），并通過非接觸性眼壓計（non contact tonometer, NCT）測量眼壓。觀察前房、虹 膜根部復位和IOL位置等情況。術后3 個月隨訪時 做UBM和前房角鏡檢查以進一步了解前房角、虹膜 根部復位和IOL位置情況，術后隨訪6個月。

   1.6 統(tǒng)計學處理方法

   采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng) 計分析。計量資料以±s表示，不同時間點間的比 較采用重復測量資料的方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù) 和百分比表示，2組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確 切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

   2.1 術中情況

   19眼手術均順利完成，無虹膜誤 吸、后囊膜破裂、懸韌帶離斷范圍擴大等情況。囊 膜拉鉤植入數(shù)量為懸韌帶斷裂范圍＜ 90°的4 眼植 入1～2 個拉鉤，90～120° 的10眼植入3～4個拉鉤， 其余5 眼植入4 個拉鉤。CTR均順利植入。其中CCC完成后，行囊袋水分離再加彌散型黏彈劑（Viscoat, 美國Alcon公司）分離后植入3眼，核吸除后植入7眼，皮質吸除后植入9眼。

   2.2 術后情況

   術后檢查所見：出院時裂隙燈顯微鏡檢查：19眼前房深度可，虹膜離斷根部復位，原根部離斷 處未見裂隙。瞳孔基本圓形 15 眼，近似圓形2 眼，豎橢圓形并鼻側輕度移位2眼。瞳孔直徑約3 mm者 15眼，4～5 mm者4眼。19眼IOL位置良好。隨訪時 19眼虹膜根部均完全復位，瞳孔形態(tài)與出院時基本 相同；IOL居中。術后3個月UBM檢查證實19眼離斷 的虹膜根部均復位；IOL位置可，末見明顯偏位或傾 斜者。圖2 為 1例患者的右眼外傷性虹膜根部離斷 及晶狀體半脫位術前、術中及術后3個月UBM檢查圖 像。前房角鏡檢查19眼虹膜根部離斷處復位良好， 基本附著于鞏膜突部位。16眼房角開放，未見與小 梁明顯粘連者，亦無周邊虹膜前粘連者。3 眼見虹 膜根部離斷復位處房角局限性狹窄，范圍為1～2鐘 點。隨訪期間無黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫 離或玻璃體積血等與手術相關的術后并發(fā)癥。19眼術后BCVA均較術前明顯提 高，術前BCVA（LogMAR）為1.19±0.39，術后1 d提高至0.40±0.14，術后 1、3、6 個月進一步提高至 0.18±0.07、0.17±0.16、0.15±0.06，差異均有統(tǒng) 計學意義（P＜0.01）。19眼術前UCVA為眼前指數(shù)者 3眼，0.06者4眼，0.08者4眼，0.1者6眼，0.2者2眼； 視力均無法矯正。3 眼術后有輕度畏光癥狀，可能 與外傷性瞳孔散大有關。術前19眼眼壓為10.2～19.6 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），平均（14.9±4.7）mmHg；術后 1 d所有術眼眼壓為11.4～18.6 mmHg，平均（15.0± 3.6）mmHg；術后 1 個月眼壓為 10.6～19.8 mmHg， 平均（15.2±4.6）mmHg；術后3個月眼壓為12.6~ 19.4 mmHg，平均（16.0±3.4）mmHg；術后6個月眼 壓為13.4～18.6 mmHg，平均（16.0±2.7）mmHg；術 前和術后不同時間相比，眼壓差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

3. 討論

   本研究為外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體懸 韌帶離斷伴外傷性白內障復合傷的手術處理，采用 的是微創(chuàng)方式的一期聯(lián)合手術。虹膜根部離斷修復 的方法很多，常用的方法有外路開放式和內路閉合 式。外路開放式需作虹膜根部離斷處相應的角鞏膜 緣切開，夾出虹膜根部離斷緣，將其縫合或嵌于角 鞏膜緣切口內 [3-4]，故此類復位手術切口長，創(chuàng)傷 大，術后恢復慢，術源性散光（surgical incision astigmatism, SIA）大，虹膜嵌頓于切口中亦有可能 發(fā)生交感性眼炎 [3]。內路閉合式復位系用針芯帶線 的注射針頭從角膜穿刺口進入并穿過離斷的虹膜根 部，從相應的角鞏膜緣穿出，作褥式或鎖邊式縫合來復位離斷的虹膜根部 [1，5]。本研究亦為內路法，其連續(xù)縫紉式縫合復位源自我院對睫狀體離斷的復 位方法 [6]，用針芯帶10/0尼龍線的29G注射針頭將 離斷的虹膜根部無間斷地以縫紉衣服的方式復位于 原先位置上，較內路閉合式復位效果更好，且不作角鞏膜緣切開。對虹膜根部離斷范圍大者而言，術源性創(chuàng)傷小，SIA亦小。

   1.8 mm的角膜主切口可作在 11點及其附近位置，如虹膜根部或懸韌帶離斷處恰好位于該處或附 近，則主切口應避開此處，可作在角膜顳側。另外，因虹膜根部離斷的部位和范圍不同，如經(jīng)角膜主切 口不便操作時，可將29G針頭從虹膜根部離斷位置 中點對側的角膜穿刺進針，并以此為支點作離斷虹 膜根部的連續(xù)縫紉式縫合復位?？p合時可經(jīng)角膜主切口或輔助切口伸入輔助器械雙手操作。虹膜根部離斷成功復位后，為使半脫位的晶狀 體超聲乳化順利進行，應在CCC完成后作角膜穿刺切 口，前房置入囊膜拉鉤，鉤住CCC邊緣以固定囊袋。 置入拉鉤的數(shù)量可視懸韌帶離斷范圍而定，以囊袋 被充分固定為準。囊膜拉鉤可維持術中囊袋的穩(wěn)定， 防止術中對懸韌帶和囊袋的進一步損傷，避免玻璃 體脫出。并能抵抗水分離、轉核、抽吸、CTR及IOL植 入時對懸韌帶的干擾；使半脫位的晶狀體超聲乳化 吸除和CTR及IOL的植入更為簡便和安全。本研究使 用的臨時性囊膜拉鉤，在形態(tài)和功能上與虹膜拉鉤 頗為相似。自制拉鉤取材容易，可隨時于手術臺上 制作，制作簡單快捷，成本低廉。5/0聚丙烯縫線直 徑細小，有一定的柔韌性，固定囊袋時不會對囊膜和 懸韌帶造成進一步損傷，穩(wěn)定囊袋的作用令人滿意。 自制的囊膜拉鉤也有不足之處。如制作時對其頭部 彎曲的長度、弧度和角度會不甚準確；其頭端熱處 理后會不甚光滑等，可導致術中操作不理想，而不得 不重新制作，手術會因此暫停而使手術時間延長。

   為使手術更加可控及術后囊袋的穩(wěn)定，術中應行CTR囊袋內植入。有研究者 [7]在囊袋水分離后， 再用彌散型黏彈劑作囊袋黏彈劑分離并植入CTR。 其認為可在囊袋和晶狀體皮質間產(chǎn)生一定的間隙，使CTR易于進入到囊袋赤道部，與囊膜拉鉤一起，加 強囊袋的穩(wěn)定。亦有研究者 [8-9]認為在超聲乳化前 植入CTR，皮質會卡在CTR和囊袋間，不利于皮質的 吸除。本研究認為術中何時植入CTR， 應根據(jù)術中 情況而定，估計手術進展順利者，可在晶狀體核超 聲乳化吸除后或晶狀體皮質吸除后植入。CTR囊袋 內植入后，其于囊袋赤道部360度的支撐力，能均 勻地分布于全周赤道部上。囊袋赤道部會向外伸展，使松馳的囊袋變得平整；減少懸韌帶離斷部位的囊 袋皺褶、后囊前凸或囊袋赤道部的內陷；維持囊袋 的輪廓，提供足夠的囊袋空間。另外，由于CTR固定 支撐于囊袋赤道部，在一定程度上阻止了前囊膜下 晶狀體上皮細胞向后囊膜的遷徙增殖，并可對抗術 后可能出現(xiàn)的進行性囊袋收縮；從而減少術后后發(fā) 性白內障和囊袋收縮綜合征的發(fā)生 [10]。因此囊膜 拉鉤和CTR的應用，在晶狀體半脫位狀態(tài)下能更好 地穩(wěn)定囊袋并恢復囊袋的正常形態(tài)，提高超聲乳化 手術的可操作性和安全性，并避免懸韌帶的進一步 損傷，CTR更可穩(wěn)定術后的囊袋和IOL[8-9，11]。

   術中應注意以下幾點：①植入臨時性囊膜拉鉤 時，透明角膜穿刺口要盡量靠近角膜緣；穿刺方向 與虹膜面平行，將拉鉤近平行角度接觸囊膜，使其 呈放射狀向外方式固定囊袋。②盡量避免囊袋內超 聲。術中如能使核傾斜或脫出囊袋最為理想，可行 削梨法、傾斜翻轉法或囊袋上超聲乳化吸除。劈核 最好水平劈核，并盡量避免轉核。③瓶高要降低， 避免壓力過高或前房涌動致懸韌帶損傷。超聲乳化 的參數(shù)設置應低流量、低灌注壓及低負壓 [9] 。④拉 鉤牽拉囊袋方向為向上向周邊，使該處囊膜及赤道 部擠向懸韌帶離斷區(qū)域，使之變窄。在一定程度上 能減少術中灌注液通過懸韌帶斷裂處的流入，從而 起到防止或降低術中灌注液錯流綜合征的發(fā)生。因 術中灌注液可通過懸韌帶斷裂處迷流進入玻璃體， 形成水液腔而引起術中灌注液錯流綜合征 [12] 。如 出現(xiàn)前房變淺，切口處虹膜脫出，應予以高度重視。 ⑤術中植入拉鉤的數(shù)量根據(jù)懸韌帶離斷范圍決定。CTR植入時機亦依術中情況決定，必要時可先行囊 袋水分離再加彌散型黏彈劑分離后植入。

   綜上所述，連續(xù)縫紉式虹膜根部離斷復位、囊 膜拉鉤固定聯(lián)合CTR植入超聲乳化治療外傷性虹膜 根部離斷合并晶狀體半脫位，手術損傷小，超聲乳 化手術的安全性有所提高。術后虹膜根部離斷復位， IOL位置良好，視力提高。達到了恢復眼內解剖結 構和提高視力的雙重目的，是處理外傷性虹膜根部 離斷合并晶狀體半脫位的理想手術方式。