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胰腺癌是 “癌中之王”，死亡率高，治療乏術(shù)。半個世紀(jì)以來，病人的5年生存率始終徘徊在5%左右，半數(shù)以上的病人在1年內(nèi)死亡。然而，2020年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次報道胰腺癌病人5年生存率突破兩位數(shù)，達到10.8%。而在國內(nèi)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院《2020—惡性腫瘤生存報告》也提示，上海地區(qū)胰腺癌5年生存率達到10.9%。較之前數(shù)據(jù)整整翻了一倍，成為胰腺癌診治歷程中“里程碑”式的重大事件。胰腺癌的可治、可控從此翻開了嶄新的一頁。

胰腺癌生存率取得“巨大飛躍”

根治性手術(shù)是胰腺癌病人獲得長期生存的唯一希望，但由于胰腺手術(shù)的復(fù)雜性和高風(fēng)險性，仍有相當(dāng)多的病人畏懼手術(shù)，轉(zhuǎn)求更為保守的治療。在歐美發(fā)達國家，拒絕手術(shù)的病人比例一度超過手術(shù)群體；在國內(nèi)，這一比例似乎更高。

近期胰腺癌總體生存取得的“巨大飛躍”，與胰腺癌手術(shù)普及率的增加密不可分，即更多的病人認(rèn)可和接受胰腺癌根治手術(shù)，這無疑提高了胰腺癌整體生存率。未來，進一步提高手術(shù)切除率是改善胰腺癌生存的一個重要方向，我們希望——

1、對可切除胰腺癌，在手術(shù)安全性得到有效保障的大背景下，進一步通過社會學(xué)或經(jīng)濟學(xué)手段的調(diào)控和幫助，使更多病人能夠“安心”接受手術(shù)；

2、對于局部進展期不可切除胰腺癌，可以通過有效人群篩選，藥物開發(fā)或方案聯(lián)合等眾多新輔助/轉(zhuǎn)化治療手段提高腫瘤切除率，使本無法手術(shù)的病人“重新”獲得手術(shù)機會；

3、對于某些合并低轉(zhuǎn)移負(fù)荷（如寡轉(zhuǎn)移）的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人（指南推薦是“不可切除”），通過嘗試有效的轉(zhuǎn)化治療以獲得手術(shù)機會，進而開展有效的聯(lián)合器官切除，提高病人預(yù)后。

綜合診治策略破除“瓶頸”

胰腺癌手術(shù)近20年來面臨的最大“困境”是：在突破手術(shù)安全性帶來的“生存紅利”后，手術(shù)本身不再給病人帶來生存獲益。雖然外科技術(shù)不斷進步，尤其各種微創(chuàng)技術(shù)層出不窮，但事實上，手術(shù)療效本身出現(xiàn)“瓶頸”。因此伴隨手術(shù)普及率的增加，我們應(yīng)該探索如何進一步提高手術(shù)療效。

基于這一思路，綜合治療理念應(yīng)運而生。胰腺癌是一種系統(tǒng)性疾病：超過半數(shù)的病人診斷之初即為晚期，并伴隨轉(zhuǎn)移。即便是接受根治性切除的群體，術(shù)后2年內(nèi)仍有超過半數(shù)的病人因腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡。沒有任何一種治療手段（包括手術(shù)）能夠“單打獨斗”，完全控制或消滅腫瘤。因此，系統(tǒng)性疾病需要系統(tǒng)性診治，以“組合拳”或“雞尾酒”式的綜合治療策略，是胰腺癌生存率顯著提高的重要原因。

以手術(shù)為例，外科醫(yī)生往往切除的是肉眼可見的病灶，即使擴大切除，范圍依然有限，不可能盲目擴張。對已經(jīng)播散至全身血液、淋巴系統(tǒng)或腹腔內(nèi)的隱匿性病灶或癌細(xì)胞，以手術(shù)為主的局部治療往往無能為力。據(jù)保守估計，傳統(tǒng)腫瘤根治術(shù)后，存在于體內(nèi)的殘癌細(xì)胞數(shù)量仍然可以達到驚人的1012。進一步消滅這些播散至全身的游離癌細(xì)胞是防治術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，而這必須依靠術(shù)后輔助的全身系統(tǒng)性藥物治療。

然而，胰腺癌綜合治療并非是各種手段的簡單相加，它需要——1、區(qū)分人群：哪些病人需要治療，哪些病人可以“豁免”？2、區(qū)分方式或藥物：什么樣的治療方式適合什么樣的病人？什么樣的病人適合什么樣的藥物？

我們希望達到的最終目的是：最合適的病人選擇最合適的治療；取得“1+1>2”的效果。而實施這一策略的途徑是：胰腺癌的精準(zhǔn)分型和“同病異治”。

攻克“癌王”的希望

開發(fā)新型藥物是未來攻克胰腺癌的“希望”，也是開展胰腺癌綜合治療的“利器”。除了傳統(tǒng)化療藥物外，近10年來人們對靶向或免疫藥物耳熟能詳。一項全球范圍內(nèi)開展的“The Know Your Tumor programme”的真實世界研究，證實腫瘤中含有特定基因改變的晚期胰腺癌病人，使用靶向治療聯(lián)合其他治療比只接受常規(guī)化療的病人平均多存活一年（常規(guī)療法18個月，靶向聯(lián)合治療31個月）。這無疑給胰腺癌診治帶來了“曙光”。因此，“精準(zhǔn)或個體化”成為胰腺癌系統(tǒng)性診治的基本原則：識別有效分子靶點，區(qū)分不同胰腺癌亞群，選擇不同藥物，達到“同病異治”。

未來，我們期待開發(fā)更為微創(chuàng)和有效的取材技術(shù)，獲取有效腫瘤樣本開展分析。此外，建立更為敏感的分子檢測系統(tǒng)及更為高效的生物信息學(xué)分析技術(shù)，以快速準(zhǔn)確地識別和區(qū)分胰腺癌分子分型及有效靶點。

技術(shù)的進步帶給病人希望，我們要用科學(xué)的思路來合理安排胰腺癌診治，不能盲目，不能“跟風(fēng)”，要依據(jù)系統(tǒng)檢測結(jié)果做到“有的放矢”。

“第四大主流治療”成重要方向

作為“惡液質(zhì)”特征最為明顯的實體性腫瘤，胰腺癌病人往往消瘦、納差、營養(yǎng)狀況極差。加強營養(yǎng)支持，改善病人營養(yǎng)狀況是延長壽命，實施一切抗癌治療的必備條件。

中西醫(yī)對于癌癥病人的營養(yǎng)攝入存在分歧，但總的原則卻是不變的，我們鼓勵病人做到：除藥物外，還要有全面豐富的營養(yǎng)攝入，適度的運動，健康的生活方式，積極的心態(tài)。

另外，傳統(tǒng)抗癌治療如手術(shù)、放療、化療等，均是在“患癌土壤”上“拔除雜草”，卻無法改善這一不良的體內(nèi)環(huán)境。因此提高機體免疫力，優(yōu)化“土壤”質(zhì)量，是維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，避免患癌或促癌的重要因素。針對這一思路，免疫治療被視為抗癌策略中“第四大主流治療”，是未來胰腺癌治療的重要方向。目前免疫治療種類繁多，不僅僅限于以PD-1，PD-L1，CTLA4抗體為主的免疫檢查點抑制劑，也包括各種免疫增強劑，腫瘤疫苗，細(xì)胞治療等?？偟哪康氖羌ぐl(fā)人體自身潛能，“師夷長技以制夷”。

最后，借鑒糖尿病或高血壓等慢性病的診治經(jīng)驗，即使不能切除腫瘤，通過提高機體免疫狀況，維持基本穩(wěn)態(tài)，將胰腺癌轉(zhuǎn)化為一種可治、可控的慢性疾病也不失為一種良策：即使無法做到對腫瘤的“連根拔除”，但通過綜合診治策略的實施，達到有效的“帶瘤生存”，既保證生活質(zhì)量，又能有效延長生存。   

文/復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)  劉亮