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       影響哮喘控制的因素很多，包括依從性、環(huán)境因素、藥物因素和共患疾病等。
一.依從性差
        這是影響哮喘控制的最重要和最常見(jiàn)的原因之一，主要表現(xiàn)為：(1)擔(dān)心激素不良反應(yīng)而拒絕吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)治療；(2)不能正確使用藥物吸入裝置；(3)不能客觀(guān)、正確地評(píng)估和監(jiān)測(cè)自己的病情，癥狀好轉(zhuǎn)則自行減量或停藥；(4)不能定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診；(5)擅自采用所謂能"根治"哮喘的"驗(yàn)方"。
二.環(huán)境因素
        環(huán)境因素主要有過(guò)敏原、煙草煙霧、大氣污染、職業(yè)性暴露，不能除去環(huán)境因素的影響，哮喘則難以控制。
1．常見(jiàn)的過(guò)敏原：
        (1)室內(nèi)外吸入性過(guò)敏原：塵螨、霉菌、花粉類(lèi)[52]、蟑螂、動(dòng)物皮毛和分泌物、絲織品、香料等；(2)食入變應(yīng)原：雞蛋、奶制品、肉制品、豆制品、海產(chǎn)品、水果、干果等；(3)接觸性過(guò)敏原：化妝品、染發(fā)劑、油漆等。
2．煙草煙霧：
        母親孕期吸煙、兒童主動(dòng)(或被動(dòng))吸煙均可增加哮喘發(fā)病率。吸煙不僅是哮喘的觸發(fā)因素，也是導(dǎo)致重癥哮喘的重要原因，吸煙使哮喘難以控制，并改變炎癥進(jìn)程。約35%急診就診的哮喘急性發(fā)作患者有吸煙史。吸煙和被動(dòng)吸煙哮喘患者比不吸煙哮喘患者癥狀更重、發(fā)作次數(shù)更多、肺功能減退更快。吸煙也是導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生抵抗的原因，吸煙使哮喘患者對(duì)吸入或口服激素治療出現(xiàn)抵抗或反應(yīng)降低，影響茶堿類(lèi)藥物的代謝，導(dǎo)致其半衰期較不吸煙者縮短50%左右。成人和兒童被動(dòng)吸煙與哮喘療效不佳有關(guān)。戒煙可以幫助哮喘患者控制癥狀，減少急性發(fā)作。
3．大氣污染：
        大氣中可吸入顆粒物(PM2.5)、氮氧化物、二氧化氮(NO2)、臭氧、二氧化硫(SO2)、二氧化碳(CO2)、酸性氣溶膠、甲醛、燃料煙霧、涂料、化學(xué)物質(zhì)(如揮發(fā)性有機(jī)物、氯氣)和生物污染物(如內(nèi)毒素)等，吸入氣道后通過(guò)氧化應(yīng)激損傷、炎癥通路、異常免疫反應(yīng)以及增強(qiáng)對(duì)過(guò)敏原的敏感性等機(jī)制，誘發(fā)和加重哮喘。隨著空氣污染程度的加重，哮喘癥狀加重、哮喘急診率和住院率升高。越來(lái)越多的證據(jù)顯示重癥哮喘與大氣污染密切相關(guān)。
4．職業(yè)性暴露：
        職業(yè)性致敏物多達(dá)300多種，工作環(huán)境中動(dòng)物或植物蛋白類(lèi)、無(wú)機(jī)及有機(jī)化合物類(lèi)等(如鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸甲脂)的塵?；驓怏w吸入氣道后，通過(guò)過(guò)敏(如酸酐、谷物)或非過(guò)敏(如異氰酸鹽)機(jī)制引發(fā)哮喘。隨著工業(yè)不斷發(fā)展，職業(yè)性哮喘的發(fā)病率會(huì)不斷增高。9%～15%的成人哮喘患者與職業(yè)有關(guān)，職業(yè)暴露會(huì)使哮喘難以控制，避免職業(yè)暴露是防治的最重要措施。
三.藥物
        藥物可以誘發(fā)或加重哮喘，至今發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物有數(shù)百種之多，包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。其機(jī)制為藥物過(guò)敏和藥物反應(yīng)兩種類(lèi)型。藥物過(guò)敏指患者對(duì)某種藥物產(chǎn)生不耐受或過(guò)敏反應(yīng)，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽、食物添加劑等，成人哮喘患者2%～25%對(duì)阿司匹林過(guò)敏。藥物反應(yīng)指因某些藥物的藥理機(jī)制而引起的哮喘反應(yīng)，包括NSAIDs、β受體阻滯劑、ACEI等。
四.共患疾病
影響哮喘控制的共患疾病很多。
1．上呼吸道感染：
        呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)病、加重有關(guān)，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染是嬰幼兒喘息發(fā)作最重要的危險(xiǎn)因素，約占70%，其次為鼻病毒、腺病毒、變形肺病毒、博卡病毒。呼吸道合胞病毒感染與難治性哮喘有關(guān)。在成人，曲霉、肺炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。
2．鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉：
        鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉在重癥哮喘患者中十分常見(jiàn)，75%～80%的哮喘患者合并鼻炎-鼻竇炎/鼻息肉。54%的重癥哮喘患有鼻竇炎，尤其是遲發(fā)性哮喘。哮喘共患鼻炎-鼻竇炎/鼻息肉(CRSwNP)比共患鼻炎-鼻竇炎無(wú)鼻息肉(CRSsNP)哮喘更難以控制。哮喘共患鼻息肉者急性發(fā)作率和住院率增高。比利時(shí)和中國(guó)的研究結(jié)果均顯示，哮喘共患CRSwNP的患者嗜酸粒細(xì)胞炎癥、嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)和髓過(guò)氧化酶(MPO)水平明顯高于哮喘共患CRSsNP者，鼻炎-重癥哮喘患者共患Th2免疫嗜酸粒細(xì)胞鼻息肉時(shí)，血清金黃色葡萄球菌腸毒素(SAEs)則會(huì)放大嗜酸粒細(xì)胞炎癥及IgE的生成和濃度。鼻炎-鼻竇炎嚴(yán)重程度與哮喘氣道炎癥和肺功能異常有關(guān)，可能的機(jī)制有：(1)鼻部介質(zhì)釋放：上、下氣道的炎癥相似，炎癥細(xì)胞滲出進(jìn)入全身循環(huán)，在肺組織產(chǎn)生生物學(xué)作用，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高；(2)鼻-支氣管反射：鼻-鼻竇黏膜上皮受炎癥刺激后，經(jīng)過(guò)副交感神經(jīng)的鼻-支氣管反射，即"神經(jīng)放大作用"而引起支氣管痙攣；(3)鼻后滴漏直接作用：鼻黏膜的炎性產(chǎn)物通過(guò)口咽直接進(jìn)入下氣道，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮或炎癥加重，可刺激哮喘發(fā)作，加重氣道炎癥和阻塞；(4)纖毛清除功能受損：上下氣道炎癥使上皮細(xì)胞下的M-膽堿能神經(jīng)受體暴露。治療鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉能夠改善哮喘控制，尤其是需要全身使用激素的重癥哮喘。
3．社會(huì)和心理因素：
        英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，貧困人群哮喘癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度均較高。美國(guó)調(diào)查過(guò)敏性哮喘患病率的研究結(jié)果顯示，低收入哮喘患者住院率和病死率更高。哮喘是身心疾病，受生物學(xué)(身)、精神心理學(xué)(心)和社會(huì)諸因素相互作用的影響。孕期產(chǎn)婦精神緊張、壓力大可以導(dǎo)致出生的孩子哮喘發(fā)病率增高。強(qiáng)烈的精神刺激和焦慮、恐懼、憤怒、激動(dòng)可激發(fā)和加重哮喘，其中以焦慮最明顯，其次為憤怒、抑郁、恐懼和興奮。25%～49%成人重癥哮喘伴有焦慮和抑郁。焦慮、郁悶和憤恨等消極心情可促進(jìn)人體釋放組胺等物質(zhì)，導(dǎo)致或加重哮喘。精神心理因素可以引起哮喘發(fā)作，而哮喘本身亦會(huì)引起消極情緒反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致哮喘難以控制。明尼蘇達(dá)多相個(gè)性調(diào)查表(minnesotamultiphasicpersonalityinventory，MMPI)顯示，有顯著心理障礙者重癥哮喘更為常見(jiàn)。重癥哮喘患者通常有某些共同的心理特征，如缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，無(wú)助感增強(qiáng)，甚至強(qiáng)烈否認(rèn)病情，拒絕他人幫助等。這些心理障礙不僅影響哮喘患者的病情、病程和轉(zhuǎn)歸，還涉及患者的生命質(zhì)量、精神狀態(tài)、人格、家庭和社會(huì)。糾正哮喘患者的心理障礙對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)作非常重要。
4．聲帶功能障礙(vocalcorddisfunction，VCD)：
        VCD是一種非器質(zhì)性的功能失調(diào)，指在呼吸周期吸氣相聲帶反常內(nèi)收，聲門(mén)裂變窄，產(chǎn)生喉水平的氣流阻塞，表現(xiàn)為胸腔外氣道阻塞癥狀，而反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、喘鳴、咳嗽、胸悶氣短等。VCD多見(jiàn)于青少年人群，經(jīng)常被誤診為持續(xù)性哮喘，而給予高劑量吸入激素、全身激素及支氣管舒張劑治療。鼻竇炎和胃食管反流可加重VCD。哮喘和VCD共患則增加了診斷的難度和疾病的嚴(yán)重程度，尤其是重癥哮喘。VCD流量-容積吸氣曲線(xiàn)平直或截?cái)?，而哮喘則沒(méi)有這種情況。
5．肥胖：
        肥胖是兒童和成人哮喘的重要危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、體重指數(shù)增加、哮喘相關(guān)誤學(xué)天數(shù)、住院時(shí)間、急診就診次數(shù)和活動(dòng)受限增加。肥胖兒童因哮喘住ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)，使用氧氣、沙丁胺醇和靜脈使用激素的劑量增大，而且比正常體重的兒童更嚴(yán)重。重癥哮喘患者的病情嚴(yán)重程度隨體重指數(shù)的增加而增加，其中70%的重癥哮喘患者超重或肥胖。肥胖哮喘患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素不敏感。其獨(dú)特的臨床表型多伴有胃食管反流病，質(zhì)子泵抑制劑的使用增多、骨密度分?jǐn)?shù)增高、肺功能用力肺活量(FVC)下降、血清IgE水平隨BMI增加而下降。濕疹病史更多見(jiàn)，鼻息肉史少見(jiàn)。其機(jī)制可能為：(1)機(jī)械因素：由于肥胖者過(guò)多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔內(nèi)沉積，改變了呼吸力學(xué)，使肺和胸廓順應(yīng)性下降，膈肌位置上移，導(dǎo)致肺容積減少，功能殘氣量、FEV1和FVC的下降，引起淺快呼吸及通氣驅(qū)動(dòng)功能受損。限制性通氣功能障礙的程度與肥胖程度呈正相關(guān)。隨著體重指數(shù)增加，F(xiàn)EV1/FVC比值下降(每增加5個(gè)單位，比值下降1%以上)。(2)上調(diào)氣道炎癥反應(yīng)：肥胖是以炎性細(xì)胞因子、脂肪因子[瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]等增加為特征的全身性和氣道炎癥。(3)共患疾?。悍逝终叱霈F(xiàn)睡眠呼吸障礙和胃食管反流、血脂異常者多于非肥胖者。
6．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome，OSAHS)：
        哮喘合并OSAHS也稱(chēng)為重疊綜合征(alternativeoverlapsyndrome)，其共患率高于正常人。OSAS使哮喘難以控制，反復(fù)急性發(fā)作，OSAHS加重哮喘的機(jī)制：(1)神經(jīng)反射：呼吸暫停刺激喉、聲門(mén)處的神經(jīng)受體引起支氣管反射性收縮，上氣道狹窄使氣道阻力、胸腔負(fù)壓及迷走神經(jīng)張力增高致氣道反應(yīng)性增高，甚至誘發(fā)喘息；(2)氣道炎癥：OSAHS的上氣道和全身炎癥可累及下氣道，導(dǎo)致哮喘發(fā)作甚至致死性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)；(3)OSAHS患者常與胃食管反流性疾病相伴隨，胸腔負(fù)壓和腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水腫，加重上呼吸道阻塞；(4)氣道重塑：OSAHS患者夜間反復(fù)間歇缺氧，可導(dǎo)致缺氧誘導(dǎo)因子(hypoxiainduciblefactor，HIF)表達(dá)增多，而HIF的表達(dá)與氣道重塑密切相關(guān)；(5)肥胖：OSAHS患者瘦素水平高使氣道反應(yīng)性增高，通過(guò)胰島素抵抗和脂代謝紊亂途徑引起肥胖，導(dǎo)致哮喘難以控制。

7．內(nèi)分泌因素：
        月經(jīng)前后、月經(jīng)初潮、絕經(jīng)、甲腺狀腺疾病等均會(huì)使哮喘加重或惡化。約40%的孕齡期哮喘婦女為月經(jīng)性哮喘(perimenstrualasthma，PMA)?；颊叱３０Y狀重，控制困難，是致死性哮喘的觸發(fā)因素。目前認(rèn)為，哮喘對(duì)免疫反應(yīng)誘導(dǎo)變應(yīng)性炎癥并影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，特別是對(duì)下丘腦有重要作用，而神經(jīng)和內(nèi)分泌可調(diào)控免疫反應(yīng)。PMA患者常對(duì)阿司匹林敏感，且FVC占預(yù)計(jì)值%降低，提示前列腺素在PMA中起重要作用，月經(jīng)期前后2～7d雌激素、黃體激素明顯下降，觸發(fā)炎癥致哮喘癥狀加重。女性重癥哮喘患者可合并甲狀腺功能亢進(jìn)危象。甲狀腺功能與哮喘風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，甲狀腺激素受體基因編碼多態(tài)性影響對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)，提示甲狀腺激素至少在某種程度上影響哮喘氣道收縮機(jī)制。
8．胃食道反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)：
        GERD是指胃內(nèi)容物通過(guò)食管下端括約肌頻繁逆流到食管內(nèi)從而引起的一系列臨床癥候群，哮喘合并GRED約占60%～80%。有報(bào)道哮喘患者共患GERD的比例(34%～89%)明顯高于健康人群(5%～10%)，尤其是重癥哮喘患者。GERD使哮喘加重，其可能機(jī)制：(1)伴有GERD的哮喘患者常同時(shí)有迷走神經(jīng)高反應(yīng)性的自主調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致食管下端括約肌張力降低和頻發(fā)的短暫松弛，酸性胃內(nèi)反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管平滑肌痙攣；(2)吸入氣道內(nèi)的酸性胃反流物可以增強(qiáng)支氣管對(duì)其他刺激物如對(duì)乙酰膽堿的高反應(yīng)性；(3)微量胃內(nèi)容吸入氣道酸化直接刺激呼吸道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器而引起氣道收縮，氣道阻力增加將顯著增高氣道反應(yīng)性；(4)酸性胃內(nèi)容物可激活局部的軸索反射，通過(guò)局部神經(jīng)反射引起支氣管黏膜釋放炎癥性物質(zhì)(如P物質(zhì))等，從而導(dǎo)致氣道水腫。對(duì)有典型GRED癥狀的患者，如胸骨后燒灼感、反復(fù)發(fā)作性嗆咳、進(jìn)食酸性食物或飲料以及過(guò)量飲食后出現(xiàn)咳喘，應(yīng)高度懷疑是否患有GRED。