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1、十二指腸憩室發(fā)生位置與膽總管結(jié)石的關(guān)系
在臨床中我們不難發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯偏高，十二指腸乳頭旁憩室的存在是發(fā)生膽總管結(jié)石的原因之一，其發(fā)病機(jī)制有以下幾種可能:
①十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽管；在解剖關(guān)系上十二指腸乳頭旁憩室與膽總管下端關(guān)系密切，多數(shù)在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內(nèi)或包繞膽總管下端，大的十二指腸乳頭旁憩室可直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導(dǎo)致膽石形成。
②十二指腸乳頭旁憩室可能影響Oddi’s括約肌收縮功能。將十二指腸乳頭旁憩室病人的膽總管壓力與正常人進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室病人Oddi’s括約肌的張力、收縮活動以及總節(jié)律的改變明顯少于正常人，十二指腸乳頭旁憩室病人膽道內(nèi)壓力和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi’s括約肌發(fā)生功能障礙的結(jié)果。
③十二指腸乳頭旁憩室內(nèi)食物淤積而繼發(fā)細(xì)菌感染，增加了膽管內(nèi)細(xì)菌感染率；同時可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發(fā)排出。
④十二指腸乳頭旁憩室可能導(dǎo)致十二指腸功能紊亂。十二指腸乳頭旁憩室無論是內(nèi)壓型還是牽引型都是對腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸運(yùn)動的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使胃腸蠕動減慢，腸內(nèi)容物排空延緩，并能直接抑制Oddi’s括約肌及膽胰管收縮。十二指腸乳頭旁憩室的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。
由于十二指腸局部肌層缺陷，即在膽管、胰管及血管穿過處有缺陷，一般在兒童及青年時期很少見，而多見50歲以上病人，由于長期腸腔內(nèi)壓增高促成了憩室的出現(xiàn)，十二指腸憩室在老年人較多見，常發(fā)生在壺腹周圍2.5cm范圍內(nèi)。在十二指腸鏡下乳頭與憩室關(guān)系大體上可分為2種:
(1)憩室位于乳頭周圍：以位于乳頭口側(cè)隆起近端多見，其次位于乳頭旁。這類型憩室由于乳頭位于憩室外，憩室常常比較小，因此對乳頭結(jié)構(gòu)影響小。
(2)乳頭位于憩室內(nèi)：以位于憩室底部(下壁)多見，其次位于憩室內(nèi)側(cè)緣。這類型憩室常常較大，對乳頭結(jié)構(gòu)有明顯影響。十二腸憩室在膽石形成中的作用多數(shù)人認(rèn)為與憩室壓迫膽總管以及引起乳頭炎、乳頭結(jié)構(gòu)改變、乳頭功能障礙以至膽汁排泄不暢，易于感染有關(guān)。
2、十二指腸憩室與膽總管結(jié)石結(jié)構(gòu)的關(guān)系
1984年提出將十二指腸乳頭旁憩室所致的一系列臨床表現(xiàn)稱為乳頭旁憩室綜合征(Lemmel綜合征)。十二指腸乳頭旁憩室開口較小，致使憩室本身引流不暢而反復(fù)發(fā)生憩室炎癥，進(jìn)而影響膽胰液的引流，引起膽胰管的病理改變。
乳頭旁憩室主要經(jīng)如下途徑影響膽胰系統(tǒng):①機(jī)械性壓迫。造成膽汁、胰液引流不暢;②炎癥。憩室內(nèi)的滯留物和細(xì)菌繁殖可引起憩室炎及其周圍炎，影響Oddi’s括約肌結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而導(dǎo)致乳頭狹窄胰腺開口處狹窄。據(jù)報道，乳頭旁憩室患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)77.8%,而這些陽性患者94.6%并發(fā)膽總管結(jié)石，且均為色素性結(jié)石。
3、十二指腸憩室合并膽總管結(jié)石的治療
如憩室有癥狀但未發(fā)現(xiàn)其他疾病，可采用內(nèi)科治療，如十二指腸憩室和膽道或者胰腺疾病同時存在，則為手術(shù)治療的指征；但十二指腸憩室手術(shù)較復(fù)雜，易發(fā)生并發(fā)癥，其復(fù)雜性在于術(shù)前正確的判斷和術(shù)式選擇，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)根據(jù)憩室部位、癥狀的嚴(yán)重程度和合并癥而定；
(1)如主要由膽道結(jié)石引起的癥狀，則單純行膽道手術(shù)，憩室可不用治療；
(2)如憩室大，有癥狀，同時膽管結(jié)石引起的癥狀也重，則在施行膽道手術(shù)的同時還可選擇：憩室切除術(shù)或者憩室內(nèi)翻術(shù)或者轉(zhuǎn)流術(shù)；個別病例還可施行胰頭十二指腸切除術(shù)。轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)簡單，并發(fā)癥少，已被廣泛應(yīng)用，并且有文獻(xiàn)報道，該手術(shù)治療療效好。
(3)十二指腸乳頭旁憩室的切除難度較大，有損傷膽總管和胰管的可能，擇期性乳頭旁憩室切除術(shù)死亡率約10%,發(fā)生并發(fā)癥后手術(shù)死亡率可高達(dá)30%，因此臨床上常常采用憩室曠置手術(shù)。乳頭旁憩室合并有膽總管結(jié)石的病人，說明憩室對膽總管影響較大。因此有理由將憩室與膽總管分開，選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
本文作者：于耀、曹景玉，一項單中心回顧性研究十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響
原文地址：一項單中心回顧性研究-十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響-中國知網(wǎng)(cnki.net)