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意外膽囊癌（IGBC）是指臨床上因術(shù)前診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后病理組織學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，IGBC在膽囊切除病例中占0.25%-3%。IGBC通常分期較早，轉(zhuǎn)移較少，病變擴(kuò)散范圍較小，手術(shù)切除率較高，預(yù)后相對(duì)較好。目前對(duì)于意外膽囊癌的手術(shù)方式、切除范圍以及二次手術(shù)的時(shí)間仍存在一定的爭(zhēng)論。
一、手術(shù)方式
1．Tis或T1a期膽囊癌腫瘤僅侵犯固有層，對(duì)于上述2期膽囊患者，若術(shù)中膽囊完整切除，行單純膽囊切除已達(dá)R0切除，此期腫瘤預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)95%-100%，單純膽囊切除術(shù)與膽囊根治性切除術(shù)后患者的生存率和復(fù)發(fā)率相比較，無(wú)差異。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，T1a期膽囊癌復(fù)發(fā)率為1.1%，其常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位在膽總管，約占50%以上。
2.T1b期膽囊癌侵犯肌層，對(duì)于T1b期膽囊的治療一直存在爭(zhēng)議。Lee等認(rèn)為，T1期的膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)已經(jīng)達(dá)到根治性切除。亦有研究認(rèn)為，對(duì)侵犯膽囊壁肌層的膽囊癌患者，同時(shí)行肝楔型切除及淋巴結(jié)清掃，可以提高患者的長(zhǎng)期生存率。由于膽囊床側(cè)沒(méi)有漿膜層的覆蓋，腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)膽囊靜脈回流入肝臟造成膽囊床的微轉(zhuǎn)移。對(duì)于侵犯膽囊壁肌層的腫瘤膽囊床微轉(zhuǎn)移距離一般不超過(guò)16mm，故尚需行2cm以上的肝楔形切除。
3.T2期膽囊癌侵犯至膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未侵及漿膜層或肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2-5cm，且至少有1個(gè)方向范圍>4cm，僅行肝楔型切除不能達(dá)到R0切除，應(yīng)行肝臟S4b+S5切除術(shù)。T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)46%，淋巴結(jié)清掃組和未清掃組5年生存率分別50%和10%。
4.T3和T4期腫瘤的手術(shù)方式目前仍備受爭(zhēng)議。D'Hondt等研究顯示僅28．6％的T3期IGBC患者可以手術(shù)，而T4期患者僅4．2％。有報(bào)道顯示，手術(shù)對(duì)T3、T4期患者生存率影響不大，除非做到有效的R0切除。若能達(dá)到R0切除，則建議行積極手術(shù)切除。
二、二次手術(shù)時(shí)機(jī)
二次手術(shù)時(shí)機(jī)及其對(duì)患者的預(yù)后的影響目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，兩次手術(shù)時(shí)間間隔太短再次手術(shù)時(shí)可能粘連較重，然而時(shí)間太長(zhǎng)腫瘤可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。Yamaguchi等對(duì)28例IGBC患者研究表明，對(duì)于T1b期以上的患者，經(jīng)過(guò)平均34．9d間隔后行二次擴(kuò)大根治術(shù)能明顯改善患者預(yù)后，患者5年生存率達(dá)88．9％。Isambert等建議在第一次手術(shù)后兩周內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)。雖然推遲二次手術(shù)并未對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響，考慮到膽囊癌發(fā)展快、早期即可轉(zhuǎn)移，建議在患者一般情況允許的條件下盡早行二次手術(shù)。
總之，應(yīng)根據(jù)IGBC患者腫瘤TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況個(gè)體化選擇手術(shù)治療方案。術(shù)中應(yīng)預(yù)防膽囊破裂，防止膽汁外溢，對(duì)可疑標(biāo)本行快速冰凍病理學(xué)檢查以避免漏診IGBC，減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植。二次手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位切除可能影響患者預(yù)后，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇。
本文選自：林樹(shù)浩，意外膽囊癌的外科治療進(jìn)展
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